Ursachen der Resistenz und Therapiewahl für die Behandlung von Patienten mit chronisch-myeloischer Leukämie in zweiter und dritter Linie

Andreas Hochhaus,Thomas Ernst, Ekkehard Eigendorff,Paul La Rosée

Zusammenfassung

Für Patienten mit CML, bei denen die Erstlinientherapie versagt, sollten mehrere Faktoren für die Auswahl der Folgebehandlung beachtet werden. Die Tyrosinkinasehemmer (TKI, Tyrosinkinaseinhibitoren) der zweiten Generation Dasatinib, Nilotinib und Bosutinib bieten eine verbesserte Wirksamkeit und eine hohe Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Behandlung dieser Patienten. Insgesamt ist die Wirksamkeit dieser Medikamente vergleichbar, deshalb sollten die Ärzte das BCR-ABL1-Mutationsprofil und die Patientengeschichte für die bestmögliche Auswahl in Betracht ziehen. Nur einige wenige BCR-ABL1-Mutationen scheinen weniger auf jedes dieser drei Medikamente anzusprechen, und es ist ratsam, für die zweite Linie den Tyrosinkinasehemmer auszuwählen, der klinische Aktivität gegenüber den spezifischen Mutationen dieser Patienten gezeigt hat. Für die Patienten mit allen anderen Mutationen und für Patienten ohne Mutationen wird empfohlen, den Tyrosinkinasehemmer der zweiten Generation auf der Grundlage der Patientengeschichte auszuwählen. Ponatinib, der Tyrosinkinasehemmer der dritten Generation, ist verfügbar nach dem Versagen von Dasatinib oder Nilotinib sowie für Patienten mit der T315I-Mutation. Allerdings muss die optimale Dosis für Ponatinib erst noch bestimmt werden. Insgesamt wird empfohlen, ein Medikament auszuwählen, dass die Wahrscheinlichkeit einer Verschlechterung der früheren Nebenwirkungen und Begleiterkrankungen des Patienten minimiert. In jedem Fall sollten die Chancen und Risiken einer allogenen Stammzelltransplantation mit dem langfristigen Ergebnis der Behandlung mit TKI für die dafür geeigneten Patienten abgewogen werden.

Überführung der behandlungsfreien Remission in die etablierte klinische Praxis

Timothy P. Hughes, David M. Ross

Der dramatische Erfolg der Tyrosinkinasehemmer (TKI) hat zu der weitverbreiteten Ansicht geführt, dass die CML zu einer weiteren chronischen Erkrankung geworden ist, bei der eine lebenslange Verpflichtung zur pharmakologischen Kontrolle bindend ist. Neue Untersuchungen zeigen, dass einige Patienten, die ein stabiles molekulares Ansprechen erreicht haben, ihre Behandlung sicher absetzen können, ohne einen Rückfall zu erleiden (Behandlungsfreie Remission, TFR [treatment free remission]). Darüber hinaus können diejenigen, die das Absetzen erfolglos versucht haben, ihre Remission sicher durch Wiederaufnahme der Behandlung mit TKI wieder erreichen. Basierend auf den gesammelten Daten über die behandlungsfreie Remission schlagen die Autoren vor, die Herangehensweise für die vielen CML-Patienten zu ändern, die eine stabile tiefe molekulare Remission erreicht haben. Vielleicht die Hälfte dieser Patienten könnte erfolgreich eine behandlungsfreie Remission erreichen, wenn sie die Gelegenheit dazu erhielten. Für viele dieser Patienten beeinträchtigt die fortgesetzte Behandlung ihre Lebensqualität und stellt eine schwere finanzielle Bürde dar, ohne dabei irgendetwas zu erreichen. Diese Empfehlung basiert auf der evidenten Sicherheit der Absetzversuche und behandlungsfreier Remission innerhalb klinischer Studien. Zugegebenermaßen existieren potentielle Risiken beim Versuch, die Behandlung in der breiteren klinischen Praxis abzusetzen, was aber nicht davon abhalten sollte. Stattdessen müssen Kriterien für ein sicheres und angemessenes Absetzen der TKI entwickelt werden. Klinische Studien werden es ermöglichen, die besten klinischen Strategien zur Erreichung der behandlungsfreien Remission zu definieren, aber die Ärzte brauchen heute Anleitungen, wie sie an diese Sache mit Ihren Patienten herangehen sollten. Es werden Umstände beschrieben, unter denen es im Interesse des Patienten liegt, die Behandlung mit TKI fortzusetzen, aber auch Kriterien für einen sicheren Versuch zur Erreichung der behandlungsfreien Remission.

Vom 07.-09.04.2016 haben 6 Leukämie-Online-Mitglieder als Patientenvertreter mit über 100 weiteren Teilnehmern in Weimar am Jahrestreffen der Deutschen CML-Allianz und der Deutschen CML-Studiengruppe teilgenommen. Die Deutsche CML-Allianz vereint ambulant tätige Hämatologen mit Krankenhäusern, Unikliniken, diagnostischen Laboren und Patientenvertreter mit dem gemeinsamen Ziel der optimalen Versorgung der mehr als 12.000 CML-Patienten in Deutschland. Ziel ist eine Versorgung nach neuesten Standards unabhängig vom Behandlungsort. Neben dem Jahrestreffen gibt es bei der Deutschen CML-Allianz auch regionale Fortbildungsveranstaltungen. Das Jahrestreffen 2016 wurde vom Universitätstumorcentrum Jena und der Deutschen CML-Studiengruppe ausgerichtet.

Fortschritte bei der Erstlinien-Behandlung der chronisch-lymphatischen Leukämie: Aktuelle Empfehlungen zur Therapieführung und Erstlinien-Behandlung der German CLL-Study Group (GCLLSG).

Paula Cramer, Petra Langerbeins, Barbara Eichhorst, Michael Hallek

Zusammenfassung

Die Therapieführung für Patienten mit chronisch-lymphatischer Leukämie (CLL) erfährt zur Zeit signifikante Änderungen; während des letzten Jahrzehnts hat sich das Ergebnis der Erstlinien-Behandlung durch den Zusatz von anti-CD20-Antikörpern zur Chemotherapie markant verbessert.

Heute sollte die Chemoimmuntherapie für körperlich fitte Patienten ≤ 65 Jahren aus Fludarabin, Cyclophosphamid und Rituximab (FCR) bestehen. Die Kombination aus Bendamustin und Rituximab sollte für körperlich fitte Patienten >65 Jahren und für Patienten mit höherem Infektionsrisiko in Betracht gezogen werden. Patienten in schlechterer körperlicher Verfassung und/oder mit relevanten Begleiterkrankungen sollten Chlorambucil mit einem CD20-Antikörper erhalten, vorzugsweise Obinutuzumab. Unabhängig von ihrer körperlichen Verfassung sprechen Patienten mit einer CLL, die genetische Veränderungen wie del(17p) und/oder TP53-Mutationen aufweist, schlecht auf Chemoimmuntherapie an und benötigen deshalb andere Behandlungsansätze. Ein verbessertes Verständnis der Biologie der Erkrankung hat zur Entwicklung gezielt wirkender Medikamente für die Behandlung der CLL geführt, wie z.B. der BTK-Hemmer Ibrutinib und der PI3K-Hemmer Idelalisib. Diese Wirkstoffe haben Wirksamkeit bei Hochrisiko-Patienten und Patienten mit Rückfällen oder refraktärer CLL gezeigt; sie werden zur Zeit in klinischen Studien für die Erstlinientherapie untersucht. Es wird erwartet, dass diese Verbindungen und weitere neue Wirkstoffe die Therapie der CLL tiefgreifend verändern werden.

ASH 2015 Abstract 4046: Vorausschauende Einschätzung von Stoffwechsel- und Herz-Kreislaufnebenwirkungen an Patienten mit CML in chronischer Phase, die mit zweimal täglich 300mg Nilotinib in erster Linie im Rahmen der Gimema-0811-Studie behandelt werden.

Hintergrund: 300 mg Nilotinib zweimal täglich wurde als Erstlinienbehandlung für Patienten mit chronisch-myeloischer Leukämie in chronischer Phase zugelassen und erlaubt das Erreichen eines tiefen molekularen Ansprechens in kürzerer medianer Frist, zusammen mit einer reduzierten Progressionsrate. Nilotinib wird mit einem spezifischen Nebenwirkungsprofil mit den Stoffwechsel betreffenden Nebenwirkungen und einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für Herzkreislaufstörungen in Verbindung gebracht.

Abstract von der Konferenz der Amerikanischen Gesellschaft für Hämatologie (ASH) 2015.

Hintergrund: Radotinib ist ein von Il-Yang Pharm. Co., Ltd (Seoul, Südkorea) entwickelter BCR-ABL1 Tyrosinkinasehemmer der zweiten Generation und von der Korea-FDA zur Behandlung von Patienten mit CML in chronischer Phase zugelassen, bei denen ein anderer TKI versagt hat. Es wurde eine offene, radomisierte Phase-3 Studie durchgeführt, um die Wirksamkeit und Sicherheit von Radotinib im Vergleich zu Imatinib für die Erstlinienbehandlung von neu diagnostizierten Patienten mit CML in chronischer Phase zu bewerten.

Berichtet auf der Konferenz der Amerikanischen Gesellschaft für Hämatologie (ASH) 2015.

Einleitung: Ponatinib ist ein potenter, oral verabreichter Tyrosinkinasehemmer, zugelassen für Patienten mit refraktärerer CML und Ph+-ALL einschließlich derjenigen Patienten mit der resistenten BCR-ABL-T315I-Mutation. Um zu bewerten, ob sich die Patientencharakteristik und die Therapieergebnisse abhängig vom Ausmaß der Vorbehandlung mit anderen TKI unterscheidet, untersucht diese post hoc-Analyse die Ergebnisse der CML-Patienten in chronischer Phase, die in die Phase-2 PACE-Studie (NCT01207440) eingeschrieben wurden, entsprechend der Anzahl der TKI, mit denen die Patienten vor dem Eintritt in diese Studie vorbehandelt wurden. Aktualisierte 4-Jahresdaten werden vorgestellt.

Ein kürzlich in der medizinischen Fachzeitschrift Blood erschienener Artikel von Prof Suttorp und anderen pädiatrischen Onkologen fasst die aktuelle Sichtweise der Experten auf die CML bei Kindern und Jugendlichen zusammen. Unser Mitglied Conny hat den Artikel auf Deutsch übersetzt.

London – Alle Patienten, die mit dem Krebsmedikament Idelalisib behandelt werden, sollten eine Antibiotikaprophylaxe zur Vorbeugung einer Pneumocystis jirovecii-Pneumonie erhalten. Die Ärzte sollten bei ihren Patienten zudem auf Infektionen oder Neutropenien achten und im Fall einer Komplikation die Behandlung sofort abbrechen. Diese Empfehlung veröffentlichte der Ausschuss für Risikobewertung im Bereich der Pharmakovigilanz (PRAC) der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) als Reaktion auf schwere Komplikationen und Todesfälle, die zum Abbruch von sechs klinischen Studien geführt haben.

Die Internetplattform www.leukaemie-online.de, betrieben vom gemeinnützigen, patientengeleiteten Verein LeukaNET e.V., ist eine der frequentiertesten Internetplattformen für Leukämiepatienten und deren Angehörige in Deutschland, Österreich und der deutschsprachigen Schweiz. In diesem Bericht wird über die Tätigkeiten des Vereins im Jahr 2015, sowie über die Tätigkeiten der von Leukaemie-Online mitgegründeten CML Advocates Network, informiert.

Knochenmark-Punktionen und Biopsien sind das wichtigste Untersuchungsverfahren für Diagnose, Therapieentscheidungen und letztlich auch für die Prognose bei Blutkrebserkrankungen. Die Leukämiehilfe-Rhein-Main mit allen ihren Untergruppen möchte erheben, welche Schmerzerfahrungen mit dieser Untersuchung verbunden sind und welche Angebote zur Schmerzlinderung von Kliniken und niedergelassenen Praxen dazu gemacht werden. Die Umfrage ist mittlerweile abgeschlossen.

Der gemeinnützige Verein LeukaNET e.V. (www.leukaemie-online.de) mit Sitz in Riemerling nahe München sucht eine versierte Sekretariatskraft in Teilzeit, die selbständiges Arbeiten gewohnt ist und im Bereich Finanzen, Office-Administration und Ablage unterstützen kann. Englischkenntnisse sind erforderlich, Kenntnisse der deutschen Sprache von Vorteil, aber nicht unbedingt erforderlich. Hands-on-Mentalität und Erfahrung mit internetbasiertem Arbeiten ist von Vorteil. Eine spätere Einbindung ins Projektmanagement spannender internationaler Projekte im Non-Profit-Bereich über die international „Stiftung Leukämiepatientenvertreter“ (www.lepaf.org, www.cmladvocates.net) ist denkbar.

Vor gut zwei Jahren ging das inoffizielle CML-Studienregister von Leukämie-Online an den Start. Seitdem stellt es Angaben zu CML-Studien bereit, die im deutschsprachigen Raum laufen. In dieser Zeit wurden die Studien insgesamt fast 34.000 Mal aufgerufen, was das große Interesse der Besucher unserer Website an diesem Thema zeigt.

Das Register wächst ständig und umfasst momentan 26 Studien. Dazu zählen unter anderem auch sämtliche Studien, die auf der neuen Website des Kompetenznetz Leukämien unter www.kompetenznetz-leukaemie.de bereitgestellt werden.

Einige Studien stehen kurz vor dem Start (z. B. NILO-deep-R), während andere inzwischen keine weiteren Patienten mehr aufnehmen. Mehrere CML-Studien (z.B. zu Bosutinib und Dasatinib) sind in Vorbereitung und werden hier veröffentlicht, sobald uns genaue Angaben vorliegen.

Damit es uns gelingt, die Angaben im Register möglichst auf dem neuesten Stand zu halten, unterstützen uns Prüfärzte und durchführende Organisationen der Studie regelmäßig mit aktuellen Informationen. Dazu gehören Änderungen des Studienstands, wenn beispielsweise keine weitere Patienten in eine Studie aufgenommen werden, oder Prüfstellen, die neu an einer Studie teilnehmen. Für diese wertvolle Unterstützung sagen wir an dieser Stelle ganz herzlich DANKE!

Wir freuen uns über jeden Hinweis auf Studien, die hier bisher nicht aufgeführt sind. Bitte hier eintragen. Falls eine Angabe nicht korrekt ist, bitten wir um eine Mitteilung per E-Mail. Für Fragen und Erfahrungsaustausch zu den Studien gibt es unser Forum.

Leukämie-Online (www.leukaemie-online.de) ist eine unabhängige, deutschsprachige und gemeinnützige Wissens- und Kommunikationsplattform zum Thema Leukämie. Gegründet wurde sie vor mehr als 10 Jahren von Jan Geißler aus München, selbst chronische myeloische Leukämie (CML)-Patient. Wie es zu der Gründung kam, wie sich die CML-Patientenvertretung inzwischen entwickelt hat, welche Ziele erreicht wurden und noch erreicht werden sollen, darüber sprach Herr Geißler in einem Interview mit JOURNAL ONKOLOGIE.

Volltext des Artikels in JOURNAL ONKOLOGIE