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Chronische Myeloische Leukämie (CML)
Die therapeutische Landschaft zur Behandlung der chronischen myeloischen Leukämie (CML) hat sich in den vergangenen Jahren rasant entwickelt. Nachdem 2006 die ersten Therapieempfehlungen von einem Expertenteam des Europäischen Leukämie-Netzes (ELN) veröffentlicht wurden, gab es 2009 und 2013 weitere Update s[1,2]. An diesen Empfehlungen orientierten sich Hämatologen bei der Behandlung ihrer Patienten. Die Fortschritte bei der Behandlung der CML, insbesondere in Bezug auf Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI), erfordern eine regelmäßige Aktualisierung der Konzepte und des Managements. Anfang 2020 wurde nun eine erneute Anpassung dieser Behandlungsempfehlungen in dem renommierten wissenschaftlichen Journal „Leukemia“ mit freiem Zugang für alle Interessierten veröffentlicht ([3], siehe auch komplette Übersetzung der ELN-Therapieempfehlungen auf Leukämie-Online).
CML hat sich dank hochwirksamer Medikamente von einer in früheren Jahren immer tödlich verlaufenden zu einer chronischen Erkrankung entwickelt. Weil heute verschiedene TKI verfügbar sind, haben sich die Behandlungskonzepte weiterentwickelt und so können nach einer CML Diagnose individuelle Therapieziele definiert und die Therapie individuell angepasst werden. Dabei spielen beispielsweise Alter, Begleiterkrankungen, Kinderwunsch und in zunehmendem Maß die Lebensqualität eine wichtige Rolle. Dementsprechend wurde ein neuer Risikoscore eingeführt und die Meilensteine des Therapieansprechens wurden strenger definiert. Mit welchem TKI die CML Therapie begonnen wird, sollte sich an diesen Kriterien orientieren.
Während in den Empfehlungen von 2013 vor allem die Daten verschiedener Studien ausgewertet und auf dieser Grundlage Therapieempfehlungen erarbeitet wurden, gehen die Autoren 2020 in der neuen Version in eine detailliertere Diskussion der Therapiemöglichkeiten auf der Grundlage neuer Erkenntnisse und persönlicher Erfahrungen der Mitglieder des Panels. Unser Mitglied Conny hat hier die Veränderungen der ELN-Therapieempfehlungen von 2013 auf 2020 gegenübergestellt.
Eine medizinische Rehabilitation ist, auch für CML-Patienten, ein wichtiger Baustein auf dem Weg eines nahezu normalen Lebens. Nicht selten werden die Patienten/innen von Fatigue (Müdigkeit, Erschöpfung) geplagt, welche die Leistungsfähigkeit stark einschränkt. Typische Merkmale sind, meistens durch die Therapie ausgelöst, eine anhaltende Abgeschlagenheit, Schwäche und schnelle Ermüdung, etc. Um aus diesem „Tief“ heraus zu finden, ist eine medizinische stationäre Rehabilitationsmaßnahme in vielen Fällen sehr hilfreich und sinnvoll. Erster Ansprechpartner ist immer der behandelnde Arzt. Hierfür gibt es im Moment drei verschiedene CML-spezifische Angebote in Bad Kissingen, Bad Berka und Bad Oexen.
Eine Reha bietet sowohl physiologische, als auch psychologische Therapien in Form von medizinischen Heilverfahren (dienen der Gesunderhaltung oder Genesung) nach einer Erkrankung an, oder Anschlussheilbehandlungen nach einem Krankenhausaufenthalt. Die Patienten/innen werden für den Beruf und Alltag fit gemacht. Das Ziel der Maßnahmen ist, Gesundheit, Arbeitskraft und das soziale Leben der Betroffenen soweit wie möglich wieder herzustellen. Die Eigenaktivität eines jeden soll helfen, das Leben möglichst frei gestalten zu können, trotz Erkrankung. Die Erfahrung mit Rehabilitation bei CML wurde von Teilnehmern und auch den beteiligten Ärzten als sehr positiv bewertet.
Wenn ein Klinikaufenthalt erforderlich ist, sucht der Sozialversicherungsträger für den Patienten eine passende, dem Krankheitsbild entsprechende Klinik aus. Jedoch hat jeder Patient/in auch das Recht, gemäß §8 des Sozialgesetzbuches IX, eigene Wünsche zu äußern und eine Klinik selbst auszuwählen.
Wer an einer speziellen CML-Reha teilnehmen möchte, kann zwischen der „Klinik am Kurpark“ in Bad Kissingen, der „Adelsberg Klinik“ in Bad Berka, oder der Klinik Bad Oexen wählen. Die jeweiligen Flyer und Termine sind auf den Homepages der Kliniken zu finden.
Die Fortschritte der Behandlung der CML erfordern die regelmäßige Aktualisierung der Therapiekonzepte. Ein Expertengremium des Europäischen Leukämienetzes ELN hat alle relevanten früheren und neu hinzugekommenen Studien geprüft, um die im Jahr 2006, 2009 und zuetzt 2013 veröffentlichten CML-Therapieempfehlungen zu aktualisieren. Die nun erschienene dritte Aktualisierung war erforderlich, weil seit der letzten Version im Jahr 2013 die Bedingungen für ein Absetzen der Therapie in tiefer molekularer Remission (Therapiefreie Remission, TFR) untersucht wurden, viele neue Studienerkenntnisse in Bezug auf Anwendung und Komplikationen dern zugelassenen CML-Therapien Imatinib, Dasatinib, Nilotinib, Bosutinib und Ponatinib gewonnen wurden und zudem Imatinib-Generika auf den Markt kamen.
Die neuen ELN-Empfehlungen diskutieren die Eigenschaften der heute verfügbaren Tyrosinkinasehemmer und geben Empfehlungen, wann welche Erst- und Zweitlinientherapie eingesetzt werden sollten, wann Therapiestopps sinnvoll sind, und nennt die wichtigsten Meilensteine der Therapie. Weiterhin wird das beste Vorgehen der diagnostischen Verlaufskontrolle, die Interpretation der molekularen und zytogenetischen Tests sowie der Mutationsanalyse, die Bedeutung von Nebenwirkungen und die Rolle der Stammzelltransplantation diskutiert.
Hier folgt eine inoffizielle Übersetzung der ELN-Therapieempfehlungen 2020.
Die Therapie der chronischen myeloischen Leukämie (CML) hat sich in den letzten 7 Jahren grundlegend verändert. Die meisten Patienten, deren CML in chronischer Phase diagnostiziert werden, haben heute eine normale Lebenserwartung. Ein weiteres Therapieziel ist das Erreichen einer stabilen tiefen molekularen Reaktion (DMR) und die Einstellung der Medikation für eine behandlungsfreie Remission (TFR). Das Europäische Leukämienetz (ELN) hat erneut ein Expertengremium einberufen, um die Evidenz zur Erreichung dieser Ziele gegenüber den zuletzt im Jahr 2013 veröffentlichten Therapieempfehlungen kritisch zu bewerten und zu aktualisieren. Die aktualisierten Therapieempfehlungen des ELN sind nun am 3. März 2020 online veröffentlicht werden.
Als Erstlinienbehandlung sind Tyrosinkinase-Inhibitoren Imatinib (auch als Generikum), Dasatinib, Nilotinib und Bosutinib sind als Erstlinienbehandlung erhältlich. Generisches Imatinib ist die kostengünstigste Erstbehandlung in chronischer Phase. Bei der Therapie sollten verschiedene Kontraindikationen und Nebenwirkungen aller TKI in Betracht gezogen werden. Der Risikostatus des Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose sollte mit dem neuen EUTOS-Langzeitüberlebens-Score (ELTS) bewertet werden. Die Überwachung des Ansprechens sollte, wenn immer möglich, durch eine quantitative Polymerase-Kettenreaktion (qPCR) erfolgen. Ein Wechsel der Behandlung wird empfohlen, wenn die Unverträglichkeit nicht verbessert werden kann oder wenn molekulare Meilensteine nicht erreicht werden. Mehr als 10% BCR-ABL nach 3 Monaten weisen bei Bestätigung auf ein Versagen der Behandlung hin. Die allogene Transplantation stellt weiterhin eine therapeutische Option dar, insbesondere für die fortgeschrittene Phase der CML. Eine TKI-Behandlung sollte während der Schwangerschaft nicht durchgeführt werden. Ein Abbruch der Behandlung (TFR) kann bei Patienten mit dauerhafter tiefer molekularer Remission in Betracht gezogen werden mit dem Ziel, eine TFR zu erreichen.
Der Volltext-Artikel ist in englischer Sprache im Journal "Leukemia" hier verfügbar, eine inoffizielle deutsche Übersetzung hier bei uns. An einer patientenfreundlichen Zusammenfassung und einer deutschen Übersetzung arbeiten Leukämie-Online und das CML Advocates Network zur Zeit.
Da uns aufgrund der aktuellen öffentlichen Diskussion und der entsprechenden Maßnahmen regelmäßig Fragen zu SARS-Cov-2 bzw. COVID-19 im Zusammenhang mit CML erreichen, gibt dieser Artikel den aktuellen Erkenntnisstand (zum Stand 8. März) wieder. Die Informationen basieren auf einem Artikel von Dr. Michael Deininger (USA), Dr. François Guilhot (Frankreich), Dr. Jeroen Janssen (Niederlande), Dr. Tim Hughes (Australien), Dr. Jeffrey Lipton (Kanada), Dr. Franck Nicolini (Frankreich), Dr. Jerry Radich (USA), Dr. Delphine Rea (Frankreich), Dr. Giuseppe Saglio (Italien), Dr. Suzanne Saussele (Deutschland), Dr. Rick Silver (USA), Dr. Juan-Luis Steegmann (Spanien). Dies ist eine Übersetzung des zusammenfassenden Newsletters des CML Advocates Network.