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Expertenmeinung: Behandlung der chronischen-myeloischen Leukämie nach Resistenzen gegenüber Tyrosinkinasehemmern der zweiten Generation
Autoren: Andreas Hochhaus, Massimo Breccia, Giuseppe Saglio, Valentín García-Gutiérrez, Delphine Réa, Jeroen Janssen, Jane Apperley. Quelle: https://doi.org/10.1038/s41375-020-0842-9
Zusammenfassung
Unabhängig von der Linie der Therapie sind die Ziele der Behandlung der chronischen myeloischen Leukämie (CML) in chronischer Phase: Vermeidung einer Progression in die akzelerierte Phase oder eine CML-Blastenkrise, sodass die Patienten eine der Normalbevölkerung vergleichbare Lebenserwartung erreichen; Vermeidung von Nebenwirkungen; und Wiederherstellung und Erhaltung der Lebensqualität. Der für die Erreichung dieser Ziele wichtigste Prognose-Faktor ist das Ansprechen auf die Behandlung mit Tyrosinkinasehemmern (TKI) zu bestimmten wesentlichen Meilensteinen. Für Patienten, bei denen ein TKI versagt, ist ein Therapiewechsel zwingend erforderlich, um das Risiko einer Progression oder Todesfolge zu begrenzen. Es gibt derzeit keine präzise Leitlinie für Patienten, bei denen ein TKI der zweiten Generation versagt, und es herrscht ein Mangel an Daten, um klinische Entscheidungen für solche Fälle anzuleiten. Deshalb gibt es einen ungedeckten Bedarf praktischer und umsetzbarer Empfehlungen zur Behandlung von Patienten, bei denen ein TKI der zweiten Generation versagt.
Auch, wenn der Begriff „Versagen“ Patienten mit Versagen wegen Resistenz oder Unverträglichkeit umfasst, liegt der Schwerpunkt dieses Papiers auf dem Versagen der TKI der zweiten Generation wegen Resistenzen. Patienten, bei denen ein erster TKI der zweiten Generation versagt, benötigen eine potentere Therapie. Bei diesen Patienten ist die wichtigste Frage nach der Angemessenheit einer frühen allogenen hämatopoetischen Stammzelltransplantation oder eines weiteren TKI. Die Auswahl der nächsten Therapielinie nach Versagen eines TKI der zweiten Generation sollte individualisiert sein und muss sich auf patientenspezifische Faktoren stützen, einschliesslich Zytogenetik, Mutationsprofil, Begleiterkrankungen, Alter, Geschichte der Nebenwirkungen bei der vorausgehenden Behandlung mit TKI und des Risikoprofils für Nebenwirkungen der einzelnen TKI. Diese Expertise steht nicht im Konflikt mit den existierenden Therapieempfehlungen, sondern stellt stattdessen eine Evolution früherer Auffassungen, basierend auf neuen Daten, Erkenntnissen und klinischer Erfahrungen, dar. Wir überprüfen die Behandlungsoptionen für Patienten, die gegenüber einer Behandlung mit einem TKI der zweiten Generation resistent sind und stellen unsere klinischen Meinungen und Anleitungen zu Schlüsselfragen für die Entscheidung über die Therapie dar.
Es folgt die inoffzielle Übersetzung des Artikels. Übersetzung von NL, ohne Gewähr.
Das CLL Advocates Network, das internationale Netzwerk von CLL-Patientenorganisationen, zu dessen Gründungsmitgliedern Leukämie-Online und die Schweizer "Stiftung Leukämiepatientenvertreter" zählen, beobachtet die Situation rund um COVID-19 und die spezifischen Rahmenbedingungen für CLL-Patienten sehr intensiv. Viele öffentlich verfügbare Informationen über den Coronavirus und die COVID-19-Erkrankung gehen nicht auf die spezifischen Fragestellungen in Bezug auf CLL ein. Am 10. April hat das CLL Advocates Network eine ausführliche Erklärung in 13 Sprachen veröffentlicht, in der die momentan verfügbare Informationen zusammengefasst sind, u.a. auch die entsprechende Position der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO). Zusammenfassend scheinen sich Experten über das erhöhte Risiko eines schwerwiegenden COVID19-Verlaufs bei Patienten mit folgenden Charakteristika einig zu sein:
- Ältere Patienten (ab 60 Jahre)
- Patienten mit weiteren Begleiterkrankungen (z.B. chronische Lungen- oder Herzerkrankungen)
- Menschen mit weitere Infektionen
Weiterhin wird ein sehr hohes Risiko für einen schwerwiegenden oder tödlichen Verlauf bei Patienten mit Immunsuppression angenommen. CLL-Patienten - ob in Behandlung oder nicht, jung oder alt - sind meist immunsuprimiert, und Therapien können zusätzlich zur Schwächung des Immunsystems beitragen. Daher wird bei CLL-Patienten von einem höheren Risiko der COVID-19-Infektion und einem schwereren Verlauf als der Durchschnittsbevölkerung ausgegangen.
Zur Erklärung des CLL Advocates Network: auf Deutsch, Englisch, Italienisch, Kroatisch und weiteren Sprachen.
Zum Onkopedia-Artikel der DGHO: Coronavirus-Infektion (COVID-19) bei Patienten mit Blut- und Krebserkrankungen, mit Kapitel 6.2.13 spezifisch zur CLL
Vier Tage lang – vom 19. bis 22. Februar 2020 – präsentierten beim Deutschen Krebskongress Vertreter aus Wissenschaft, Ärzteschaft, Patientenvertretung, Gesundheitswesen, Politik und Verwaltung, Studierende und Pflegekräfte in 382 Sitzungen die neuesten Erkenntnisse in der Krebsmedizin. In 1.339 Vorträgen diskutierten 1.180 Referenten und Vorsitzende über die besten Methoden der Prävention, über Früherkennung, Diagnostik und Therapie von Krebs – und welche Voraussetzungen Politik und Gesellschaft schaffen müssen, um Krebserkrankungen besser beherrschen zu können. Mehr als 11.000 Teilnehmer kamen kurz vor Ausbruch der Coronapandemie nach Berlin.
Prof. Andreas Hochhaus vom Universitätsklinikum Jena fungierte dieses Jahr als Kongresspräsident und war damit beauftragt, die Schwerpunkte des Kongresses zu definieren und das wissenschaftliche Programm in Kooperation mit allen Beteiligten zu gestalten. Er setzte sich sehr dafür ein, dass Patienten ins wissenschaftliche Programm eingebunden waren. Auch die die Nationale Dekade gegen Krebs war sehr präsent, die Momentum in der Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen Fachdisziplinen - mit Patientenpartizipation auf gleicher Augenhöhe - in der Krebsforschung erzeugt, fördert und fordert.
Aus ausführlicher Bericht über den politischen und wissenschaftlichen Teil des Krebskongresses ist z.B. im Bericht des Ärzteblatts Thüringen verfügbar.
Die Eröffnung des Kongresses durch Prof. Andreas Hochhaus und Gesundheitsminister Jens Spahn war beeindruckend. Spahn schlug eine Brücke zwischen der gesellschaftlichen Herausforderung durch Krebserkrankungen, dem Gesundheitssystem in Deutschland, der Bedeutung der EU-Ebene in Bezug auf EU-weiter Krebsforschung im Wettbewerb mit anderen Weltregionen, der Erforderlichkeit von beschleunigtem Lernen und Innovation in der Krebsbekämpfung, und der rational doch sehr seltsamen Situation, dass die Deutschen amerikanischen Konzernen wie Facebook, Apple und Google wie selbstverständlich persönlichste Daten anvertrauen, während die Verwendung von medizinischen Daten in Forschung und Versorgung unter staatlich streng regulierten Bedingungen massive Gegenwehr durch Institutionen und Verbände erfährt.
Zusätzlich hielt unser LeukaNET-Vorstand Jan Geissler verschiedene Fachvorträge im diesjährigen DKK-Programm. Im Symposium zur Nationalen Dekade brachte er die Sicht auf Beiträge der Patienten und ihrer Vertreter in der Nationalen Dekade gegen Krebs ein. Ein Vortrag über „Patientenkompetenz und Internet - geht das zusammen?“ (Fazit: natürlich! Essentiell für uns!) wurde intensiv mit dem Publikum diskutiert. In seinem Vortrag zum "Training der jungen Selbsthilfe" wurde intensiv über die oftmals nicht im Fokus stehenden Bedürfnisse junger Krebspatienten gesprochen, und ein Vortrag über die Patientenbeteiligung an Design und Durchführung klinischer Studien stellte die kompetente Mitwirkung von Patientenvertretern in der Forschung dar. Alle Vorträge - auch die vieler anderer Patientenvertreter im gesamten DKK-Programm - sind nach kostenloser Registrierung bei "DKK on Demand" als Webstream öffentlich abrufbar.
Die Zahl der an dem neuen Coronavirus SARS-CoV-2 erkrankten Menschen steigt weiterhin an. Weltweit und auch in Deutschland wurden Maßnahmen zur Verhinderung einer sehr raschen Ausbreitung des Virus getroffen. Die Situation stellt jedoch Patienten mit hämatologischen Erkrankungen vor besondere Herausforderungen, da einerseits für manche Patienten mit schwachem Immusystem und/oder höherem Alter ein erhöhtes Risiko bei einer COVID-19-Infektion bestehen kann, so dass eine Unterbrechung der Isolation oder gar ein Klinikbesuch besonders problematisch sein kann, und andererseits aber die aktuelle Ausnahmesituation an den Kliniken zu einer Verzögerung oder Nichtverfügbarkeit erforderlicher Maßnahmen der Krebstherapie wie z.B. bezüglich Vorstellungsterminen, Blutuntersuchungen oder Therapien kommen kann. Gleichzeitig darf die Angst vor einer Infektion mit dem Coronavirus nicht die Bekämpfung einer bereits existierenden bedrohlichen Erkrankung wie Krebs beeinträchtigen.
Am 7. April 2020 hat die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) auf Onkopedia eine Zusammenfassung der aktuellen Expertenmeinungen zum Management einer Coronavirus-Infektion (COVID-19) bei Patienten mit Blut- und Krebserkrankungen veröffentlicht. Diese beschreit Maßnahmen zur Vorbeugung einer Infektion (Kapitel 3), Klinisches Bild einer COVID-Infektion (Kapitel 4), Diagnostik bei Krebspatienten (Kapitel 5), sowie spezifische Angaben zur Therapie einer Corona-Infektion, organisatorische Maßnahmen zur Sicherung der Versorgung von Patienten mit Blut- und Krebserkrankungen, sowie spezifische Angaben zu bestimmten Situationen bei Lymphomen, ALL, AML, APL, Allo-Transplantation, AL-Amyloidose, Aplasische Anämie, Morbus Waldenström, MDS, Polycythaemia vera (PV), Myelofibrose (PMF), Sichelzellanämie, CLL, CML, CMML, Essentielle Thrombozythämie, Haarzellleukämie und anderen (Kapitel 6).
Der Onkopedia-Artikel ist hier verfügbar: Coronavirus-Infektion (COVID-19) bei Patienten mit Blut- und Krebserkrankungen, Version vom 07. April 2020
Die Fortschritte der Behandlung der CML erfordern die regelmäßige Aktualisierung der Therapiekonzepte. Ein Expertengremium des Europäischen Leukämienetzes ELN hat alle relevanten früheren und neu hinzugekommenen Studien geprüft, um die im Jahr 2006, 2009 und zuetzt 2013 veröffentlichten CML-Therapieempfehlungen zu aktualisieren. Die nun erschienene dritte Aktualisierung war erforderlich, weil seit der letzten Version im Jahr 2013 die Bedingungen für ein Absetzen der Therapie in tiefer molekularer Remission (Therapiefreie Remission, TFR) untersucht wurden, viele neue Studienerkenntnisse in Bezug auf Anwendung und Komplikationen dern zugelassenen CML-Therapien Imatinib, Dasatinib, Nilotinib, Bosutinib und Ponatinib gewonnen wurden und zudem Imatinib-Generika auf den Markt kamen.
Die neuen ELN-Empfehlungen diskutieren die Eigenschaften der heute verfügbaren Tyrosinkinasehemmer und geben Empfehlungen, wann welche Erst- und Zweitlinientherapie eingesetzt werden sollten, wann Therapiestopps sinnvoll sind, und nennt die wichtigsten Meilensteine der Therapie. Weiterhin wird das beste Vorgehen der diagnostischen Verlaufskontrolle, die Interpretation der molekularen und zytogenetischen Tests sowie der Mutationsanalyse, die Bedeutung von Nebenwirkungen und die Rolle der Stammzelltransplantation diskutiert.
Hier folgt eine inoffizielle Übersetzung der ELN-Therapieempfehlungen 2020.