Hallo,

ich mußte heute eh beim hiesigen Arzt vorbeischauen. Ein ruhiges Nachmittagsstündchen auf der Transplantations-Station, verbunden mit meinem kleinen Pieks, daß in den Foren oft Konfusion wegen fehlender ärztlicher Kompetenz herrsche, führten zu einer umfassenden philosophisch-psychologischen Einleitung, die aber vielleicht auch einmal bedacht gehört, insofern sie das Schweigen gerade der guten unserer Ärzte - die alle dieses forum kennen, meist mitlesen und eventuell ähnlich denken - erklären könnte:

Menschenrechte: Freiheit, Gleichheit, Brüderlichkeit. Das Recht des Patienten auf Information und Beteiligung nach amerikanischem Vorbild. Der offensichtlich grundständige Wunsch des Menschen nach Autonomie und Freiheit, auch etwa gegenüber/von einem Arzt.
Wie rational kann jemand handeln und entscheiden, der als Krebspatient sich in einer existentiellen Notlage auf Leben und Tod sieht? Die Zweischneidigkeit des Internets für die Medizin: Ob es nicht der Seelenruhe, der Stabilität oder gar Heilung der meisten Patienten besser täte, wenn sie mehr der Fürsorge ihres Arztes vertrauen und weniger selbst wissen wollen würden?
Scheinbare Wunderkuren im Fernsehen, und wie am nächsten Tag die Patienten ihm die Bude einrennen würden. Erfahrungen vieler Jahre ...
Besondere Bedenklichkeit daher von Internetforen, über die allerneueste medizinische Erkenntnisse verbreitet würden, deren Wertigkeit sich aber oft selbst von Spezialisten noch nicht überblicken ließe, die jedoch falsche Hoffnungen oder Ängste wecken könnten. Ob insofern nicht auch informierte Patienten vorsichtig sein sollten, ihr Wissen ins Netz zu stellen? (Von dem durch ihn mit organisierten internationalen Berliner Stammzell-workshop letzten Herbst habe ich ja nie berichtet.) - - -

Zum PCR dann:
100 sei der 'normale' Höchstwert für eine PCR.
Mit meiner Vermutung des multiplex rt-pcr irre ich, weil der offenbar nur qualitativ, nicht quantitativ durchführbar ist.
Werte über 100 seien aber bei hohen Leuko-Werten wohl möglich. Etwa bei Erstdiagnose oder bei einem Patienten, der kürzlich in der Blastenkrise bei ihm eingeliefert worden sei ...
Die Begründung habe ich aber nicht völlig verstanden. Die 100 ergeben sich wohl aus einer Art Durchschnitt der CMLer in chronischer Phase, und wer aus diesem Durchschnitt herausfalle, könne dann durchaus auch eine pcr über 100 erreichen.

Soweit hier.
Pascal.

Hallo scratch,

ich würde erst mal dreist behaupten, daß schon: <IMG SRC="modules/phpBB_14/images/smiles/icon_razz.gif">

Bei Dir wird, wie das bei Erstdiagnose anscheinend gerne gemacht wird, eine multiplex ReverseTranscription-PCR angesetzt worden sein, mit der man nach allen möglichen BCR/ABL-Chromosomenbruchpunkten gleichzeitig fahndet. (Lassen wir mal eventuelle Sonderbruchpunkte aus einer Paralleldiskussion unbeachtet ... )
Wenn ich es richtig sehe, würde da dann das theoretische Maximalergebnis nicht 100 x 1/1=100, sondern - bei 3 gängigen Bruchpunkten - 100 x 3/1=300 lauten.

Somit würdest Du in Deinem Fall bei einem einfachen PCR umgerechnet einen Wert von 149,18/3=49,73 gehabt haben.
Das würde ganz gut zu meinem eigenen Startwert von 58,45, direkt gemessen auf 1 Bruchpunkt, aber bei einem Vielfachen Deiner Leukos, passen.

Aber wie gesagt - ich bin kein Mediziner, bin auch nicht, wie Ihr hier alle, ein in Mathe wohlbewanderter Wirtschafts- oder Computeronkel, sondern nur ein dummer Normalmensch.

Pascal.

hi pascal,

deine rechnung stimmt aber dann auch nicht, weil ich beim MLL einen startwert von 149,18 hatte...

gruß,
scratch

Hallo,

noch keine Proteste hier?
Dann bleibt mir lediglich, eine freundliche Information eines hier sicher ungenannt bleiben wollenden Lesers dieses Forums nachzutragen: <IMG SRC="modules/phpBB_14/images/smiles/icon_razz.gif">

Herr Prof. Dr. A. Hochhaus von der Medizinischen Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg habe die Sensitivität der jeweiligen Blutprobe ganz nachdrücklich im Blick und lasse dies in den Gesamtbefund einfließen, insofern die Zahl der Stellen hinter dem Komma die Sensitivität deutlich werden ließen oder schlimmstenfalls die Probe als "unbrauchbar" rückgemeldet werde.

Endlich beginne ich zu verstehen, was diese mysteriösen Mannheimer Werte mit einem Kleiner-Zeichen davor bedeuten sollen.
Na, das hatte ich mir bei einem so renommierten Labor aber eigentlich auch gedacht, daß dort nicht geschummelt werde. War nur etwas knapp formuliert.
Aber nun sei es hier nochmal ausdrücklich vermerkt.

Und vielleicht verläuft die Angleichung der PCR-Labore in D ja auch derartig, daß dann künftig überall die Sensitivitätszahl mit beigedruckt wird.
Und, nochmal die Münchner als organisatorisches Vorbild, etwa auch eine stetig erweiterte Ergebnistabelle, damit nicht immer Arzt und Patient um die Wette in dicken Akten kramen müssen, wie denn die Ergebnisse von anno damals gewesen wären?

Meint der
Pascal.

Also Leute - weil ich den Eindruck gewonnen habe, daß nun (eh schon) eine völlige Verwirrung herrscht, will ich es wagen, auch noch einmal mein Verständnis dieser Werte darzulegen. Ich schreibe der besseren Verständlichkeit halber im Indikativ, man lese es aber bitte im vorbehaltlichen Konjunktiv des Ahnungslosen.

PCR ist deshalb so genau, weil man nicht direkt das Material zu bewerten versucht, das aus dem Blut kommt, sondern dieses auf biochemischem Wege vermehrt.
Man benutzt also sozusagen eine chemische Lupe.
Der Clou der Sache ist ferner, nicht die absolute Menge zu untersuchender Erbsubstanz (= Fusionstranskript) zu messen, sondern diese im Vergleich zu beigegebener und garantiert anderer (= Kontrollgen).
Das verringert die Gefahr, daß man auf Fehler und Ungenauigkeiten während der ganzen Operation hereinfällt.

Man vermehrt also die zu untersuchende Substanz - und vermehrt absolut in gleichem Umfang ein Vergleichsobjekt.
Zur Auswertung mißt man nun an bestimmtem Punkt, wieviel Fusionstranskript und wieviel Kontrollgen jeweils vorhanden sind.

Maßstab ist natürlich das Kontrollgen.
Setzen wir es unter den Bruchstrich, der Einfachheit halber gleich mit einem Wert von 1.
Über den Bruchstrich kommt der korrespondierende Wert für das Fusionstranskript.
Hätten wir einen Total-CMLer, der überhaupt keine einzige gesunde Zelle mehr in seinem Blut besäße, würden, wegen der absolut parallelen Vermehrung der beiden Gensequenzen, genausoviele kranke Fusionsgene wie Kontrollgene vorhanden sein.
Der Wert müßte dementsprechend also auch über dem Bruchstrich gleich 1 sein.
Der allerhöchst mögliche Wert wäre dann ein Ergebnis von 1 krankes Fusionsgen/1 Kontrollgen = 1.

Natürlich hat niemand absolut nur noch kranke Zellen im Blut. Man wird also in der Praxis (sehen wir jetzt von Fehlerchen im Verlauf der Analyse ab) niemals auf den Wert 1 kommen, sondern immer Null Komma sonstwas.
Ich nehme deshalb an - wie scratch - daß man aus Gründen der leichteren Erfaßbarkeit oben mit 100 multipliziert, wie dies auf meinen älteren Befunden aus München auch aufnotiert ist.
Der allerhöchst denkbare Wert wäre dann 100 x 1 Fusionsgen/1 Kontrollgen = 100.
Also doch Prozentwerte.

Das sind die einfachen Zahlen, die LMU München (und nun wohl das Ehepaar Haferlach) notieren - und die Hochhaus als Prozente notiert. Insofern in der Tat kein Unterschied.

Foxi, Du siehst - ich glaube Deiner Rechenweise nicht:
Man darf also m.E. nicht Fusionsgen + Kontrollgen = Gesamtbestand rechnen,
sondern muß beide Gene getrennt betrachten.
Der Zollstock, mit dem ich die Länge eines Schrankes messe, ist ja auch nicht Bestandteil eines Schrank-Zollstock-Gesamtmöbels.
Es sind zwar in der Tat zunächst Verhältniszahlen - die dann aber doch in Prozent umgerechnet werden.

---

Nun kommen aber noch die Feinheiten des nicht so schön mathematischen Ausgangsstoffes:
Bei den Ergebnissen der LMU München - leider nicht bei Hochhaus - ist ein zweiter, und entscheidender, Wert angegeben: die Sensitivität.
Denn wenn ich die ganze Geschichte auf einer großen Materialbasis mache (= hohe Sensitivitätszahl), dann habe ich rein statistisch eine größere Sicherheit, daß der ermittelte PCR-Wert den tatsächlichen Gegebenheiten entspricht als wenn ich nur wenig Material als Ausgangsbasis hätte (= geringe Sensitivitätszahl) und dadurch Gefahr liefe, ein nicht oder weniger repräsentatives Ergebnis vor mir zu haben.
Die Sensitivität ist natürlich bei jeder Blutprobe eine andere; schon insofern sind die PCR-Werte gewiß nicht völlig deckungsgleich.
Diese Differenz kann offenbar gewaltig werden. Ich hatte einen PCR mit einem Sensitivitätswert von 653 - und einen solchen von 14.

Dann kommen die Verschiedenheiten der Technik: Nehme ich als Kontrollgen ABL? Oder nehme ich als Kontrollgen G6PD?
Schwupps - bei einer Doppelpcr von mir, aus der gleichen Probe und im selben Labor, kam beim einen ein mehr als doppelt so hoher Wert heraus wie beim andern.

Dann kommt dazu, daß gerade die Empfindlichkeit dieses Verfahrens, wie immer, wenn es ans ganz Feine geht, es besonders störanfällig macht.
Wie bei der Zellteilung im Körper, können und werden z.Bsp. auch hier bei der Verdoppelung kleine Fehler (Mutationen) unterlaufen, die sich dann potenzieren und die Werte verändern etc.

Und schon ist es klar, daß man nie und nimmer auf zwei bis auf die letzte Kommastelle identische Werte hoffen soll, wenn man in zwei verschiedenen Laboren zwei verschiedene Messungen aus zwei verschiedenen Blutproben machen läßt.

So, soweit meine naive Rekonstruktion wie ICH bislang die Sache verstanden habe.
Kundigere mögen mich bitte freundlich korrigieren.

Pascal.

nach meinem mathematischen verständnis nimmt man ein verhältnis eben dann x100, wenn ansonsten zu kleine zahlen rauskommen....ob das sinnvoll ist oder nur zwecks der optik gemacht wird, ist im endeffekt egal, die angabe wird ja deshalb nicht schlechter/falsch.

was mannheim betrifft: sind das nicht einfache ratio-zahlen? zumindest versteh ich das so, dass es einfache verhältnis-angaben sind und damit die zahlen hier auch nicht so klein werden, geben sie diese ebenfalls in prozent an. ...also im prinzip das gleiche wie beim MLL.

hat also bei keinem der labore was damit zu tun, wieviel prozent leukämische zellen vorhanden sind.

vielleicht weiß ja jan oder wer anders mehr darüber bescheid, wie die ergebnisse zu verstehen sind?
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Wir sind im Moment bei uns im Labor selbst dabei, die quantitave PCR zu etablieren, deshalb interessiert es uns alle brennend, wie die anderen Labors ihre Berechnungen durchführen. Nach längeren Diskussionen (2 Wissenschaftler, 1 Arzt) sind wir zu folgendem Ergebnis gekommen: Wir verstehen es auch nicht.
Was das Mannheimer Labor angeht ist unserer Ansicht nach das Prozentzeichen nach den Zahlen definitiv fehl am Platze. Wenn man die Zahlen als einfache ratio betrachtet machen sie Sinn.
Die Zahlen vom MLL verstehen wir gar nicht. 100 X PCR1/PCR2 ergibt sehr merkwürdige Werte, die normalen Prozentangaben nur im Bereich von unter 5% ungefähr entsprechen und warum man eine ratio mal 100 nehmen sollte ist uns schleierhaft. Der Wert 149 würde dann tatsächlich ca. 60% bedeuten, was durchaus möglich ist. Aber es kommt ja auch auf den Verlauf an, und nicht auf die absoluten Zahlen.
wie es mathematisch richtig gehen sollte, steht unten.
Eine CML hat übrigens bei Diagnosestellung im Normalfall über 80% positive Zellen, die auch im Mikroskop sehr leicht als solche zu erkennen sind - das ist also keine Frage der Interpretation von Zahlen. Eine initiale CML mit unter 50% positiven Zellen hat hier noch keiner gesehen, schon aber eine initiale CML, bei der fast keine GESUNDEN Zellen mehr zu finden waren (über 99% CML-Zellen).

Gruß, foxi

hi foxi,

beim MLL steht als zusatz folgendes dabei:

"(*)ratio: 100 x Fusionstranskript (PCR1) / Kontrollgen (PCR2)"

ein prozentzeichen ist auf ihren befunden nicht angegeben!
wenn ich also diese angabe mit deiner beschreibung kombiniere, dann bedeutet ein startwert von 149,180, dass ca. 60% leukämische zellen vorhanden waren!?

dadurch, dass das verhältnis x100 genommen wird, sind es aber dann doch trotzdem prozentangaben!??

bei mannheim steht wirklich das % hinter der zahl. ist das hier also dann nicht richtig angegeben?

wie ich es auch immer ausrechne und was auch immer den tatsachen entspricht, für mich sind die ergebnisse der labore untereinander nicht vergleichbar.

100 x fusiontranskript/Kontrollgen = 0,03 (ausm "knochenmarksblut")
sind für mich einfach keine
quotient BCR-ABL/ABL = 0,16% (ausm venenblut) <IMG SRC="modules/phpBB_14/images/smiles/icon_biggrin.gif">

so bleibt mir wohl nichts anderes über, als den beurteilungen der befunde zu glauben...aber interessieren würds mich trotzdem, wie das wirklich zusammenhängt <IMG SRC="modules/phpBB_14/images/smiles/icon_redface.gif">
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Hallo,

ich lese hier schon seit einem Jahr mit und muss mich jetzt doch mal zu Wort melden, weil Foxis letzter Beitrag mir einen Punkt vor Augen führt, der mir bislang nicht klar war.

Genau vor 12 Monaten (fast auf den Tag) wurde bei mir CML diagnostiziert (265000 Leukozyten, Zytogenetik 25/25 ph-positiv, FISH 86%, bcr-abl/abl 0,17). Nach drei Monaten Glivec 400 hatten sich die Werte deutlich verbessert (Blutbild normal, Zytogenetik 2/25 ph-positiv, FISH 5%, bcr-abl/abl 0,019). Nach sieben Monaten ergaben sich folgende Werte: Blutbild normal, Zytogenetik 0/25 ph-positiv, FISH 0%, bcr-abl/abl 0,000597).
Bisher dachte ich, dass die bcr-abl/abl-Werte Prozentzahlen seien und hatte mich immer über den niedrigen Wert bei Diagnosestellung gewundert (17%). Wenn es Verhältniswerte sind, bin ich mir trotzdem nicht sicher, wie ich sie zu verstehen habe: wenn der Wert bei Diagnosestellung eigentlich 17 heißen soll, würde das bedeuten, dass 95% aller Zellen leukämisch waren. Der letzte Wert wäre dann zu lesen als Verhältnis 0,0597 und würde ungefähr 5,6% leukämischen Zellen entsprechen. Aber was ist mit den Werten nach drei Monaten? Hier würde sich ja ein Verhälnis von 65% leukämischen Zellen ergeben, was meiner Ansicht nach nicht sehr gut zu den Werten aus FISH (5%) und Zytogenetik passt!?!? Oder sind es doch alles Prozentzahlen und ich habe mit 17% leukämischen Zellen angefangen?
Eigentlich ist es ja fast egal - das Wichtigste ist mir natürlich, dass ich nach 7 Monaten eine vollständige zytogenetische und eine weitgehende molekulare Remmission erreicht habe, aber interessieren würde es mich doch. Ansonsten muss ich wohl bei meinem nächsten Arzttermin noch einmal genauer nachfragen.

Viele Grüße
Andi

Ok, hier vielleich noch eine Klarstellung: Ratios sind KEINE Prozentwerte, selbst wenn diese Angaben sogar in ansonsten guten wissenschaflichen Veröffentlichungen und offensichtlich sogar auf einigen Labordatenblättern gern mit Prozentzeichen versehen werden (Wirklich???). Ration sind Verhältnisangaben, im Normalfall von bcr-abl zu abl. D.h.: 50% leukämische Zellen entsprechen einer ratio von 1. Eine ratio von 4,1 entspricht 80% Leukämischen Zellen und aufgrund der Verhältnisrechnung entspricht eine ratio von 18,6% knapp 95% leukämischen Zellen. Der Unterschied ist gar nicht so groß. 0,03 sind 3% bcr-abl und 0,16 sind 14% - der Unterschied ist allerdings groß. Der Unterschied zwischen Blut und Knochenmark kann da sicher der ausschlaggebende Punkt sein. Generell geht man wohl von einer Kompletten Remission aus, wenn die Werte unter 0,02, d.h. 2% sinken, aber das ist auch Ansichtssache.

P.S. Ich habe bisher noch keine PCR gesehen, die unter 1% (d.h. 0,01) sauber quantifizieren könnte und ich verbringe mein berufliches Leben damit PCRs zu machen und zu designen.

Vielleicht hilft das zum Verständnis.

Gruß, Foxi

Hallo Andy und Jan,

genau hier kommen wir an ärztliche Glaubensbekenntnisse ...
Mannheim, d.h. Prof. Hochhaus, schwört auf PCR aus peripherem Blut, auch gegen Kritiker.
Ich kenne aber durchaus kundige Ärzte, die über den Wert solcher Messung mit ebensolcher Entschiedenheit einen höchst anderen Standpunkt vertreten und nur das Knochenmark gelten lassen.
Glaubt mir, über diese Frage können sich ehrwürdige Professoren in kochende Vulkane verwandeln, habe da so meine Erfahrungen ...

Ein Streitpunkt ist dabei, ob peripheres Blut überhaupt zuverlässig ist - oder erst mit starker Verzögerung die wahren Verhältnisse anzeigt.
Ein anderer ist der der Vergleichbarkeit der Werte. Wie wir wissen, ist ja sogar bei gleicher Entnahmequelle noch keine Vereinheitlichung der Labore untereinander erreicht.

Kurzum: Studie = Mannheim = Hochhaus verlangen peripheres Blut.
Aber der andere Arzt mißtraut offensichtlich dieser Messung.
Womit er, wie gesagt, nach meiner Erfahrung nicht alleine steht.

Und dann ist der Patient u.U. irritiert
und die Kasse zahlt ...

Merke: Auch Medizin ist keine so exakte Wissenschaft wie die Mathematik, sie hängt gerade auch in der Diagnostik stark an individuellen Erfahrungen, Einschätzungen und Schulungen der Ärzte ...

Pascal.

hi jan,

ich denke, dass es bei mir so gemacht wird, weil ja die erstdiagnose erstmal im MLL gemacht wurde. die haben wohl gleich die erste punktion bekommen und ist wohl die standart-anlaufstelle meines docs.
beim mll wird ja anscheinend viel mehr untersucht als bei der studie. zumindest ist aufm ergebnis viel mehr aufgeführt und auch ausführlicher/übersichtlicher.

aber mit dem blut hast du recht...das für mannheim wird an der vene genommen, das fürs MLL wird aus der punktion genommen.
warum jedoch beide die pcr machen, erklär ich mir so, dass halt die eigentliche untersuchung im MLL gemacht wird und die ergebnisse von mannheim "nur" für die studie verwendet wird.
vielleicht wird das ja nur am anfang so gemacht und dann fällt mal eins von beiden weg?
was ist, wenn die studie abgeschlossen ist und mannheim somit wegfällt?
wenn ich mich momentan für eine entscheiden müsste, dann würd ich mannheim weglassen (auch wenn sie wohl mehr erfahrung damit haben).

ehrlich gesagt will ich mich da auch nicht mit einmischen, weil ich mit der behandlung meines arztes völlig zufrieden bin und wenn er dies vor der krankenkasse und den laboren vertreten kann, dann soll es mir auch recht sein.

hoffe mal, dass ich mit meiner frage nix falsches losgetreten habe! <IMG SRC="modules/phpBB_14/images/smiles/icon_redface.gif">
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Hallo Scratch,

was mich etwas wundert - warum läßt Dein Arzt in zwei Laboren eine PCR durchführen? Angesichts dessen, dass eine PCR einige hundert Euro kostet und knappe Kapazitäten und Krankenkassenbudgets bindet, verstehe ich diese Doppeluntersuchung wirklich nicht. Eine PCR im Rahmen der Studie würde völlig reichen. Warum macht Dein Arzt das, wenn er es schon nicht bewußt macht ("kenne die einzelnen labormethoden nicht und wisse nicht, warum dieser unterschied besteht").

Die Unterschiede der Werte könnten z.B. auch darin begründet sein, dass beim einen Knochenmark(blut) und beim anderen (Venen)Blut untersucht wird. Da liegen die Ergebnisse natürlich deutlich auseinander. Ich vermute fast, dass in Mannheim für die PCR im Rahmen der Studie Venenblut verwendet wird und Dein Arzt für die Zytogenetik Knochenmark ins MLL schickt - das erklärt aber nicht, warum er das MLL dann zusätzlich mit einer PCR beauftragt.

Angesichts dessen, was das kostet und wie wenig Labore eine gute PCR können, meiner Ansicht nach Resourcenverschwendung.

Grüße
Jan

hi jan,

danke.
sorry, hab ich vorher vergessen...beide laborwerte beziehn sich auf bcr-abl/abl.

hatte nur mal was in erinnerung, dass beim forumtreffen beim MLL im vortrag mal was gesagt wurde von "verschiedene labore bringen zwar nicht genau die gleichen ergebnisse, aber sollten sich nicht erheblich (< 1log?) unterscheiden. weiß aber nicht, ob ich das noch richtig in erinnerung hab und im welchen zusammenhang das gesagt wurde.
vielleicht weiß ja hier jemand, wie die aussage damals genau war?

aber solange der verlauf bei beiden ok ist, will ich nicht näher bei den laboren nachfragen, da sie ihre zeit besser nutzen können als solche fragen zu beantworten .

lg
andy
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Hallo Andy,

erstmal die Frage: Auf welchen Quotient beziehen sich die Werte, beide BCR-ABL/ABL, oder hat das MLL vielleicht BCR-ABL/G6PD gemessen und Mannheim BCR-ABL/ABL? Bei verschiedenen Kontrollgenen ("Nenner") wären die Quotienten sowieso völlig unvergleichbar.

Unabhängig davon sind die PCR-Werte zwischen Laboren nur schwer zu vergleichen, da die Proben unterschiedlich behandelt werden - was zählt, ist der Verlauf der Werte unter konstanter Verwendung desselben Labors. Und man darf die Verlaufsbeurteilung eben nicht nur am PCR-Wert festmachen, sondern mehrere Faktoren (Zytogenetik, Amplifikation, etc) einbeziehen.

Gratuliere übrigens zu den hervorragenden Werten nach einem Jahr - ob nun im MLL oder in Mannheim, sind doch beide sehr gut.

Viele Grüße
Jan

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