hallo, vielen dank für eure antworten!

Markus:
danke für den link, diese klinik in wels scheint ja wirklich eine option zu sein....
sie wäre sogar näher, obwohl das auf keinen fall priortiät haben sollte

Jan, Lise:
Ich gebe euch recht,
durch sachliche Fragen mit objektiven Informationen sollte sich kein Arzt in die Enge getrieben fühlen,

das mit der anonymen Email habe ich auch schon wieder verworfen, ich denke das ist wirklich Unfug:-)

Jan, danke für die Info aus der Glivec Fachinformation bezügl. Verstoffwechselung,
da scheint die Wahrscheinlichkeit wirklich gering zu sein...

lg, hans

Hallo Hans/Henri,

beim Lesen der Glivec-Fachinformation für Ärzte für einen anderen Forenbeitrag stiess ich noch auf folgenden Satz:

"Die Analyse der Populationspharmakokinetik bei CML-Patienten ergab einen geringen Einfluss des Alters auf das Verteilungsvolumen (12 % Zunahme bei Patienten älter als 65 Jahre). Diese Veränderung scheint klinisch nicht signifikant zu sein."

Anhand der Informationen aus der Fachinformation kann man Deine Vermutung, dass bei "Älteren" eine starke Veränderung der Verstoffwechselung vorläge, ausschließen.

Grüße
Jan

Hallo Hans

ich stimme Lise zu - ich halte auch nichts von einer anonymisierten Zusendung... wie gesagt, ich würde mit Literatur im Gepäck hinterfragen und ggf. die Leitlinien verwenden, um zu fragen, warum er das anders sieht. Wenn er komisch reagiert oder seine Niedrigdosierung sowie den Nicht-Wechsel des Medikaments nicht gut begründen kann, würde ich den Arzt wechseln.

Grüße
Jan
[addsig]

Hallo Hans,

ich kann Dir aus meiner Patientensicht nur sehr empfehlen, Deinen Vater dazu zu bewegen, mit seiner Krankenakte noch mal einen anderen Arzt aufzusuchen. Es hat wenig Sinn, Ärzten, die eine Meinung haben, eine andere Meinung vorzulegen.
Der Arzt würde auf eine anonyme mail gar nicht eingehen; was willst Du schreiben??
Er müßte dann Uneinsichtigkeit eingestehen oder Unkenntnis, das macht niemand.

Drucke doch lieber Deinem Vater die Infos aus und biete ihm einen begleitenden Besuch bei einem anderes Spezialisten an. Außerdem sollte man wirklich die anderen Medikamente in Betracht ziehen: es gibt sie, und sie wirken sehr gut. Nur weil Glivec das erste zugelassene Medikament dieser Art war, muß es nicht das beste sein, schon gar nicht, wenn es Probleme gibt.

Ein Besuch bei einem anderen Arzt muß auch nicht das Ende des aktuellen Arztes sein; diesen kann man mit den neuen "ärztlichen" Informationen aufsuchen, dann nimmt er sie möglicherweise ernst und als Anstoß. Wenn nein, dann würde ich den Arzt kein weiteres Mal aufsuchen.

Alles Gute für Dich im Bemühen um Deinen Vater
Grüße von Lise

hallo Jan,

vielen dank vorerst noch mal für deine tipps und infos,
ich überlege dem arzt ein anonymes mail mit all den infolinks zu senden, bin mir allerdings nicht ganz sicher, ob das besonders klug ist:-))

viele Grüße, Hans

Hallo Hans,

es gibt die <!-- BBCode Start --><A HREF="http://www.leukaemie-online.de/modules. ... le&sid=355" TARGET="_blank">CML-Therapieleitlinien</A><!-- BBCode End --> eines Gremiums der 20 führenden CML-Experten weltweit. Du könntest diese Leitlinien ja mal ausdrucken (Link am Ende des Artikels) und Deines Vaters Arzt unter Markierung der Stelle auf S. 1813 rechts unten fragen, wie er die Dosierung von 200mg in diesem Zusammenhang sieht. Nichts vorwerfen, sondern gut informiert hinterfragen.

Es gibt meines Wissens keine Studien zur Unterdosierung; bereits die ersten Studien zeigten, dass 400mg eine meist gut verträgliche gleichzeitig wirksame Dosis war, und gleichzeitig eine gewisse Wirkstoffkonzentration zur Hemmung von bcr-abl erforderlich war -- daher wäre danach eine Studie mit niedrigeren Dosen unter Risiko von mangelndem Ansprechen oder gar Resistenzen ethisch kaum vertretbar gewesen. Die Leitlinien sagen unter Nennung von Quellen: "...und in etlichen Berichten zudem von der Anwendung niedriger Imatinib-Dosen wegen der möglichen Ausbildung von Resistenzen abgeraten wird."

Daher vermute ich, dass es medizinische Gründe - ob durch Laboruntersuchungen oder Beobachtung von den Mechanismen hinter der Resistenzbildung - gibt, die die Resistenzbildung ähnlich wie bei niedrig dosierten Antibiotika nahelegen...

Wegen Unterbrechungen - ja, ich kann mich an ein paar Quellen erinnern, die die Therapieunterbrechung (eher als Unterdosierung) empfehlen. Meiner Erinnerung nach steht diesbzgl sogar etwas in der Glivec-Fachinformation für Ärzte.

Zur Blutspiegelmessung: Wie gesagt, diese ist kostenlos im Dresdner Labor der Uniklinik, und verschiedenen anderen, vom EUTOS-Projekt unterstützten Laboren. Ich weiss nicht, ob es in Österreich ein solches Labor gibt oder ob Ihr nach Dresden (Dr Schleyer) oder Bordeaux (Dr Mahon) schicken müßtet - das kann Dein Arzt aber über Novartis herausbekommen.

Wegen Kliniken in Österreich - ich habe leider keinen direkten Tipp, vielleicht ein anderer österreichischer Teilnehmer hier im Forum. Sonst könnte evlt eine Anfrage beim Kompetenznetz Leukämie oder dem European Leukemia Net, beide in Mannheim, oder bei Novartis Österreich helfen...

Viele Grüße
Jan

Hallo Hans,

Dr. Thaler aus Wels ist mir bei Recherchen schon einige Male untergekommen. In Wels finden auch immer wieder CML-Studien statt. Persönliche Erfahrungen habe ich aber nur in Salzburg.

Unter
<!-- BBCode auto-link start --><a href="/http://www.cml-info.com/de/patienten-un ... alter.html" target="_blank">http://www.cml-info.com/de/patienten-un ... er.html</a><!-- BBCode auto-link end -->
findest du auch andere österreichische CML-Spezialisten.

Prof. Dr. Josef Thaler
Vorstand IV.Interne Abteilung
Klinikum Kreuzschwestern Wels
Grieskirchnerstraße 42
A-4600 Wels
Sekretariat: +43 (0)7242 415 3451

SG
Markus
[addsig]

hallo jan,

vielen dank wieder mal:
meine fragen jetzt im telegrammstil, da ich mich sonst wieder verzettle:
-wie frägt man einen arzt, ob er die gängige lehrmeinung kennt, ohne ihn vor den kopf zu stossen?ich kenne hier folgende artikel zum thema:
<!-- BBCode Start --><A HREF="http://www.leukaemie-online.de/modules. ... cle&sid=47" TARGET="_blank">Resistenzen vermeiden</A><!-- BBCode End -->
<!-- BBCode Start --><A HREF="http://www.leukaemie-online.de/modules. ... le&sid=181" TARGET="_blank">Aktueller Stand CML Therapie</A><!-- BBCode End -->

ist diese unterdosierungstheorie eine vermutung oder stützt sie sich auf studien, bei der diese unterdosierungen gegeben worden sind, und man daraufhin resistenzen festgestellt wurden?

-gibt es eine meinung auch darüber, ob es einen sinn macht, bsp.weise die normale dosis so lange zu geben, bis wieder die nebenwirkungen auftreten (2- 3 monate), man dann wieder für 3, max 4 wochen absetzt, und dann wieder normal weitermacht, bis zu den 'subjektiv' unterträglichen nebenwirkungen?
oder würde diese vorgangsweise ebenfalls resistenzen fördern?


- die behandlung ist in einem österreichischen krankenhaus in linz, mir scheint daß sie mehr auf CLL spezialisiert sind (rein subjektives gefühl, wenn ich mir die homepage ansehe)
leider hatte ich noch nichr die möglichkeit, mal mitzuschauen, da ich seit einem jahr in der nähe von stuttgart arbeite.
- ist so eine blutspiegelmessung eine komplizierte und teure messung?
ansonsten könnte man ja eine probe per post von österreich nach deutschland versenden, oder?

-mein vater hat zum behandelnden arzt glaube ich ein gutes verhältnis, er vertraut ihm eigentlich, ich bin mir aber echt nicht sicher, ob er sich nich doch eine zweitmeinung einholen sollte, allerdings weiß ich nicht, wie ich hier eine verlässliche institution finden kann, hättest du hier einen tip jan, gibt es irgendein verzeichnis von 'cml' spezialisierten kliniken, welche man abrufen könnte? sollte in oberösterreich sein...



vielen dank....
hans

Hallo Hans

ich finde eine 200mg-Dosierung äußerst ungewöhnlich und widersprechend zu allen Publikationen, die ausdrücklich vor subtherapeutischen Dosen unterhalb von 300mg warnen.

Eine Idee: Der Arzt kann (kostenlos) bei Dr. Schleyer/Bornhäuser in Dresden eine Blutspiegelbestimmung von Imatinib machen lassen, um zu testen, ob der Blutspiegel bei ca 800-1200ng/ml liegt - daraus könnte man ablesen, ob es bei Deinem Vater ein spezielles Problem mit der Verstoffwechselung und dadurch vielleicht einem überhöhtem Blutspiegel bei 400mg gibt, der zu erhöhten Nebenwirkungen führen könnte. Insgesamt wäre es aber eher ungewöhnlich - die meisten CML-Patienten sind im reiferen Alter - und es gibt keinen altersabhängigen Einfluss auf die Blutspiegel.

Als Laie würde ich sagen: Nein, Blutbildbestimmung bei 200mg ist absolut unzureichend. Alleine die Zytogenetik und PCR geben Aufschluß darüber, wo die CML steht. Sieht man erstmal eine Resistenz im Blutbild (Leukos), ist es meist zu spät für alle drei Medikamente (Imatinib, Nilotinib, Dasatinib). Und bevor ich unterdosiere, würde ich erstmal (i) Blutspiegel bestimmen, um individuelle Probleme auszuschließen, und (ii) ernsthaft einen Medikamentenwechsel in Erwägung ziehen.

Ist Dein Vater bei einem Hämatologe, der viele CML-Patienten behandelt, und der mit der Studienzentrale in Kontakt steht, weil bei Deinem Vater ja besondere Komplikationen bestehen?

Grüße
Jan

hi an die profis:

mein vater hat eine therapiepause von ca. 2 monaten verordnet bekommen.
aufgrund eines hautausschlages am ganzen körper.
seit 3 wochen nimmt er jetzt wieder glivec, allerdings 200mg, und nicht 400,
es hat geheissen, man möchte nun langsam beginnen, um den körper daran zu gewöhnen,
nACH DEN 3 wochen hat man trotz verträglichkeit die dosis nicht erhöht, der nächste check ist wieder in 3 wochen,
ist die strategie des einschleichens eine richtige, wenn ja gibt es hier intervalle die bezüglich dosisanhebung eingehalten werden sollen?
bzw. kann es möglich sein, daß man bein einem 67 jährigen gar nicht mehr auf 400mg gehen soll, weil vielleicht die leber nicht mehr so schnell abbaut, und aus diesem grund ein ausreichend hoher wirkspiegel vorhanden bleibt?
ich kenne die diskussion, daß 200mg viel zu wenig sind, max untere dosis mit 300mg,
ist eine dosis von 200mg bei einer engmaschigen kontrolle des blutbildes vertretbar?
vielen dank für eure infos....
hans

[addsig]

Hallo Jan und Winni,
danke für eure Antworten.

Jan:
Das Wechseln auf eine anderen Tyr.hemmer wurde glaube ich noch nicht diskutiert.
Ich denke mir, daß man es auf jeden Fall noch einmal mit Imatinib probieren wird.

Ich frage mich weiters, ab welchen Nebenwirkungen die Kasse so einen Wechsel überhaupt genehmigt.
Meines Wissens nach sind die beiden anderen Medikamente mindestens doppelt so teuer wie Glivec, ich vermute, daß man da so schnell nicht wechselt, bevor es mit dem Glivec überhaupt nicht mehr geht.
Wenn sich allerdings beim zweiten Mal die Stärke der NW's im selben Maß zeigen, müßte das doch für die Kasse (in Österreich) genügend Grund sein, ein anderes MEdikament zu genehmigen, auch wenn es wesentlich teurer ist...

Bezüglich ''Phasen' der chronischen Phase'.
Genau, du hast mich da richtig verstanden, die Wahl der Therapie vom Stadium ist unabhängig,

mir gehts hier eigenlich wirklich nur darum, wie du es treffend genannt hast, den 'Tiger im Käfig zu halten'


und der Gefahr zu entgegnen, daß sich der Krebs auch im frühen Stadien bei ständiger Therapieunterbrechung dann mal denkt, daß er die Therapiepausen eigentlich besser für eine Mutation nutzen könnte, anstelle sich dann sehenden Auges wieder vom Imatinib niederprügeln zu lassen,...


viele Grüße,
Hans

Hallo Hans,

ich habe gestern überlegt, wie ich antworte - und möchte in eine ähnliche Richtung fragen: Wurde mit Deinem Vater der mögliche Wechsel auf Nilotinib oder Dasatinib diskutiert? Bei Unverträglichkeiten, deren Stärke ein dauerhaftes Absetzen von Imatinib erforderlich machen, ist der Wechsel auf eines der beiden neueren Medikamente durchaus eine erwägenswerte Option. Da kaum Kreuzintoleranzen (Unverträglichkeiten, die bei Imatinib auftreten, treten selten bei den Zweitlinienmedikamenten auf) existieren, ist es recht wahrscheinlich, dass es Deinem Vater dann besser geht.

Ob frühe oder späte chronische Phase ist meines laienhaften Verständnisses heute keine für die Therapiewahl relevante Fragestellung mehr, da die meisten Patienten in allen chronischen Phasen und selbst viele in der akzelerierten Phase gut auf die drei Medikamente ansprechen und gute Remissionen erreichen. Deine Gedanken sind aber sicher berechtigt, dass Dein Vater seine CML wirksam behandeln sollte, um den "Tiger im Käfig zu halten" - und da ist es sicher nicht hilfreich, wenn er wegen Nebenwirkungen schon zum Start wochenlang unterbrechen muß. Daher wäre es sicher angemessen, mit dem Arzt mal die zwei Zweitlinienmedikamente zu besprechen. Vielleicht wäre es ja eine Option, nach der Therapiepause nochmal mit Imatinib zu beginnen, und wenn sich die Nebenwirkungen wieder so stark zeigen, schnell auf eines der anderen Medikamente zu wechseln.

Nur meine Laien-Gedanken!

Viele Grüße
Jan

[addsig]

Hallo Hans,
zur Einstufung der frühen oder späten chronischen Phase ist mir auch nichts genaues bekannt. Das müsste Dir aber ein CML-erfahrener Hämatologe erklären können. Als selbst Betroffener könnte ich mir hier aber vorstellen, dass das mit der jeweiligen Stärke der B-Symptomatik und auch den hämatologischen Werten zusammenhängt.

Bezüglich der Unterbrechung der Therapie mit Glivec wegen Intoleranz, insbesondere nach so kurzfristiger Dauer der Therapie, solltest Du auf jeden Fall mit dem Hämatologen darüber sprechen, ob hier nicht auch ein Wechsel zu einem Zweitlinienmedikament (Tasigna oder Sprycel) in Betracht kommt. So wie ich es bis jetzt verstanden habe, haben die meisten die eine Imatinibintoleranz haben mit den anderen Medikamenten gute Erfahrungen gemacht.

Aber wie schon gesagt solltest Du, bzw. Dein Vater dass natürlich mit einen guten CML-erfahrenen Hämatologen durchsprechen.

LG Andreas

[addsig]

hallo,

bei meinem vater (67) wurde im märz 09 cml in chronischer phase diagnostiziert.

jetzt habe ich schon öfter gelesen, daß diese chronische phase in eine frühe und eine späte chronische phase unterteilt wird.

jetzt habe ich unnzählige male versucht zu googlen, wie diese phasen definiert sind, d.h. welche werte nicht überschritten sein dürfen, ich habe hierzu aber absolut nix gefunden,

seine blutwertwerte bei diagnose waren:
leukos ca. 15.000
basophile ca. 5%
eosophile ca. 3%
myeloische vorläuferzellen, ca. 1%

kann man daraus ableiten, ob das eine frühe oder späte chronische phase ist?
oder benötgit man da noch mehr werte,

hat das ganze irgendwas mit dem 'risikoscore' zu tun

ich stelle die frage aus folgendem grund:
mein vater hat ab april, also unmittelbar nach diagnose für 2 monate glivec genommen,
ich glaube er hatte vollständiges hämatoloigisches ansprechen,
leukos bei 4.000,
baso bei 1%
eos bei ca. 3%

leider bekam er nach der 6.woche einen megaausschlag an sehr vielen körperstellen, daß man nach 8 oder 9 wochen die therapie unterbrochen hat.

mittlerweile (nach 3 wochen) hat sich sein hautbild normalisiert,
nachdem man nach dem blutbild heute (01.07.09) nach 3 wochen keine hämatologische verschlechterung festgestellt hat, hat man beschlossen die therapie noch mal um weitere 3 wochen auszusetzen.

ich muß dazusagen, daß bei meinem vater mit gliveceinnahme ein extrem schmerzhafter mundaussschlag zurückgekommen ist, den er vor einem dreivierteljahr vor der diagnose schon einmal hatte, der sich dann aber wieder verbessert hat.
durch die gliveceinnahme ist der ausschlag der mundschleimhaut aber wieder zurückgekehrt (vermutung), und man hat jetzt zum zweiten mal einen abstrich der mundschleimhaut für eine analyse gemacht, und wird dann in 3 wochen, bei der nächsten untersuchung über die weitere vorgangsweise entscheiden.
weitersmuß man erwähnen, daß mein vater nach ca. 4 wochen einnahme extrem müde und antriebslos wurde, also er war auch von seiner art und von seinem gemüt her kaum wiederzuerkennen, da er generell ein total aktiver mann ist, die letzten 4 wochen der medieinnahme hat er im grund extrem viel geschlafen, und war für absout nix zu begeistern,
ich hoffe echt, daß sich das nach längerer gliveceinnahme zumindest wieder teilweise verbessert.
er hatte in den ersten 4 wochen so gut wie keine nebenwirkungen, ab dann aber doch ziemlich heftig.
im vergleich zu manch anderen sind die aufgetretenen nw's wahrscheinlich nicht überdurchschnittlich, aber jeder fühlt die auftretenden nw's halt unterschiedlich...

sorry, ich weiß eine bisschen langatmig das ganze,

kurz zusammengefaßt würde mich interessieren, wie die frühe und späte cchronische phase definiert ist,
und wie ihr dieses therapieaussetzen von mindestens 6 wochen nach vorheriger 2 monatiger einnahme bewertet.
ich lese hier immer, daß die glivectherapie so kurz wie möglich unterbrochen werden soll,
mein vater hat glivec aber erst seit 2 monaten genommen, da hat er sicher noch keine zytogenetische geschweige denn eine molekulare remission,
es macht mir echt sorgen, daß nach so kurzer zeit schon so lange unterbrechen werden soll bzw. wird,
drum wäre mir auch wichtig, zu wissen, ob der status noch eine frühe, mittlere(gibts das überhaupt?) oder späte chronische phase ist.

viele grüße und danke schon mal für eure antworden
hans