von jan » 30.06.2014, 18:53
Hallo liebe Uta,
nein, keine Sorge. Hier gehen zwei Dinge etwas durcheinander:
1. Der Verlust einer Remission WÄHREND DER Therapie (die z.B. durch eine Veränderung der Zellen passieren könnte, wodurch der "Schlüssel" des Medikaments nicht mehr ins "Schloss" passt, und somit eine Resistenz der veränderten Zellen gegen die Therapie eintritt), und
2. der Verlust einer Remission NACH ABSETZEN eines Medikaments (in der kein TKI mehr genommen werden kann, wodurch sind letztendlich noch vorhandene und nicht mehr durch die Therapie blockierte CML-Zellen wieder teilen können).
Wir sprechen hier bzw dem Artikel über STOPP-Studien, d.h. eng kontrollierten Absetzversuch von Patienten, die seit Jahren mit TKIs behandelt werden und die seit langem in tiefer molekularer Remission sind, d.h. bei denen die PCR schon seit mindestens einem Jahr dauerhaft unter MR4 = BCR/ABL 0,01% bei guter technischer PCR-Empfindlichkeit war.
Bei solchen Patienten hat man in französischen und asiatischen Stopp-Studien nach lang anhaltender, tiefer Remission unter Therapie die Medikamente abgesetzt und die Patienten ganz engmaschig, viel häufiger als sonst, überwacht. Dabei hat man festgestellt, dass bei etwas weniger als der Hälfte der Patienten die CML trotz Therapielosigkeit nicht anstieg, bei dem Rest (mehr als der Hälfte) die CML aber recht schnell zurückkehrte und man schnell wieder mit der Therapie beginnen musste. Bei den Patienten, die wieder neu beginnen mussten, sprachen aber alle wieder auf die Therapie an. Und der Anstieg der Werte schien relativ schnell zu passieren, teilweise auch sehr stark, wodurch man lernte, dass man nacn Absetzen ganz engmaschig überwachen und bei Anstieg auch sehr schnell wieder beginnen sollte.
Bisher weiss man aber noch nicht, warum das Absetzen bei den einen Patienten funktioniert, bei anderen aber nicht. Auch weiss man nicht, ob man sofort bei einem geringfügigen Anstieg der Werte sofort wieder beginnen sollte (z.B. wenn man die MR4 / BCR-ABL 0,01% überschreitet), oder ob erst ein deutlicher Anstieg (über MMR = BCR/ABL 0,1%) das Zeichen für einen Therapieneustart ist und man länger warten kann. Genau dazu dienen Studien wie EUROSKI, aber auch die Vorgängerstudien STIM, A-STIM, STIM2 und andere Firmenstudien die DASfree, ENESTop, ENESTpath und andere, über die wir in unseren ASH-Berichten im Dezember bereits berichtet haben. Vom Absetzen außerhalb von Studien wird weiterhin dringend abgeraten - nicht nur, weil die Gemeinschaft dann nichts darüber lernt, warum sich die CML so verhält wie sie sich verhält, sondern auch, weil man momentan durch weltweit ein gutes Dutzend Stopp-Studien lernt und die nächsten Studienprotokolle den neuen Erkenntnissen angepasst werden, um maximal mögliche Sicherheit für die Teilnehmer im Stoppversuch zu erzeugen.
Man hat bei EUROSKI auch nicht die Mindesttherapie herabgesetzt, aber man hat eine minimale Zugangsvoraussetzung definiert, ab der ein Patient überhaupt bei der Studie mitmachen darf. Die Zeitfristen sind nicht fest begründete Daten, sondern basierend auf Annahmen und Erfahrungen, dass die CML schon eine Weile zurückgedrängt sein muss, damit überhaupt eine Chance auf ein erfolgreiches Absetzen besteht. Man hat in der Vergangenheit ja auch ungewollt, z.B. bei nicht tolerablen Nebenwirkungen, absetzen müssen und dort beobachtet, dass einige Patienten, die schon länger in tiefer Remission waren, manchmal auch beim Absetzen keinen Rückfall erlitten, viele aber schon, und auch ein gutes Ansprechen nach dem Neustart beobachtet. Auf diesen Beobachtungen basieren die Stopp-Studien. In ein paar Jahren weiss man dadurch vielleicht, ob Patienten mit bestimmten immunologischen Veranlagungen, oder einfach nur Patienten mit sehr langer sehr tieferer Remission, oder Patienten mit bestimmten Vortherapien, sicherer absetzen können als andere.
Aber wie man bei EUROSKI sieht, waren die meisten Patienten, die in die Studie reingegangen sind, bereits seit Jahren in tieferer Remission, weil sie (wie ich seit 13 Jahren) schon lange vorbehandelt waren und nun eben die Studie verfügbar wurde, überhaupt einen Stopp-Versuch zu machen.
Übrigens haben bei EUROSKI die Hälfte der Patienten, die nach dem Therapiestopp wieder mit dem TKI beginnen mussten, wieder eine MR4 erreicht. Das bedeutet nicht, dass die andere Hälfte dies nicht tut, sondern der Berichtszeitraum dieser Vorabanalyse ist einfach noch zu kurz, als dass man den Rest der Patienten schon beurteilen könnte.
Ich hoffe, ich konnte das nun etwas sortieren.
Viele Grüße
Jan
Hallo liebe Uta,
nein, keine Sorge. Hier gehen zwei Dinge etwas durcheinander:
1. Der Verlust einer Remission WÄHREND DER Therapie (die z.B. durch eine Veränderung der Zellen passieren könnte, wodurch der "Schlüssel" des Medikaments nicht mehr ins "Schloss" passt, und somit eine Resistenz der veränderten Zellen gegen die Therapie eintritt), und
2. der Verlust einer Remission NACH ABSETZEN eines Medikaments (in der kein TKI mehr genommen werden kann, wodurch sind letztendlich noch vorhandene und nicht mehr durch die Therapie blockierte CML-Zellen wieder teilen können).
Wir sprechen hier bzw dem Artikel über STOPP-Studien, d.h. eng kontrollierten Absetzversuch von Patienten, die seit Jahren mit TKIs behandelt werden und die seit langem in tiefer molekularer Remission sind, d.h. bei denen die PCR schon seit mindestens einem Jahr dauerhaft unter MR4 = BCR/ABL 0,01% bei guter technischer PCR-Empfindlichkeit war.
Bei solchen Patienten hat man in französischen und asiatischen Stopp-Studien nach lang anhaltender, tiefer Remission unter Therapie die Medikamente abgesetzt und die Patienten ganz engmaschig, viel häufiger als sonst, überwacht. Dabei hat man festgestellt, dass bei etwas weniger als der Hälfte der Patienten die CML trotz Therapielosigkeit nicht anstieg, bei dem Rest (mehr als der Hälfte) die CML aber recht schnell zurückkehrte und man schnell wieder mit der Therapie beginnen musste. Bei den Patienten, die wieder neu beginnen mussten, sprachen aber alle wieder auf die Therapie an. Und der Anstieg der Werte schien relativ schnell zu passieren, teilweise auch sehr stark, wodurch man lernte, dass man nacn Absetzen ganz engmaschig überwachen und bei Anstieg auch sehr schnell wieder beginnen sollte.
Bisher weiss man aber noch nicht, warum das Absetzen bei den einen Patienten funktioniert, bei anderen aber nicht. Auch weiss man nicht, ob man sofort bei einem geringfügigen Anstieg der Werte sofort wieder beginnen sollte (z.B. wenn man die MR4 / BCR-ABL 0,01% überschreitet), oder ob erst ein deutlicher Anstieg (über MMR = BCR/ABL 0,1%) das Zeichen für einen Therapieneustart ist und man länger warten kann. Genau dazu dienen Studien wie EUROSKI, aber auch die Vorgängerstudien STIM, A-STIM, STIM2 und andere Firmenstudien die DASfree, ENESTop, ENESTpath und andere, über die wir in unseren ASH-Berichten im Dezember bereits berichtet haben. Vom Absetzen außerhalb von Studien wird weiterhin dringend abgeraten - nicht nur, weil die Gemeinschaft dann nichts darüber lernt, warum sich die CML so verhält wie sie sich verhält, sondern auch, weil man momentan durch weltweit ein gutes Dutzend Stopp-Studien lernt und die nächsten Studienprotokolle den neuen Erkenntnissen angepasst werden, um maximal mögliche Sicherheit für die Teilnehmer im Stoppversuch zu erzeugen.
Man hat bei EUROSKI auch nicht die Mindesttherapie herabgesetzt, aber man hat eine minimale Zugangsvoraussetzung definiert, ab der ein Patient überhaupt bei der Studie mitmachen darf. Die Zeitfristen sind nicht fest begründete Daten, sondern basierend auf Annahmen und Erfahrungen, dass die CML schon eine Weile zurückgedrängt sein muss, damit überhaupt eine Chance auf ein erfolgreiches Absetzen besteht. Man hat in der Vergangenheit ja auch ungewollt, z.B. bei nicht tolerablen Nebenwirkungen, absetzen müssen und dort beobachtet, dass einige Patienten, die schon länger in tiefer Remission waren, manchmal auch beim Absetzen keinen Rückfall erlitten, viele aber schon, und auch ein gutes Ansprechen nach dem Neustart beobachtet. Auf diesen Beobachtungen basieren die Stopp-Studien. In ein paar Jahren weiss man dadurch vielleicht, ob Patienten mit bestimmten immunologischen Veranlagungen, oder einfach nur Patienten mit sehr langer sehr tieferer Remission, oder Patienten mit bestimmten Vortherapien, sicherer absetzen können als andere.
Aber wie man bei EUROSKI sieht, waren die meisten Patienten, die in die Studie reingegangen sind, bereits seit Jahren in tieferer Remission, weil sie (wie ich seit 13 Jahren) schon lange vorbehandelt waren und nun eben die Studie verfügbar wurde, überhaupt einen Stopp-Versuch zu machen.
Übrigens haben bei EUROSKI die Hälfte der Patienten, die nach dem Therapiestopp wieder mit dem TKI beginnen mussten, wieder eine MR4 erreicht. Das bedeutet nicht, dass die andere Hälfte dies nicht tut, sondern der Berichtszeitraum dieser Vorabanalyse ist einfach noch zu kurz, als dass man den Rest der Patienten schon beurteilen könnte.
Ich hoffe, ich konnte das nun etwas sortieren.
Viele Grüße
Jan
