Von Dr. Brian Koffman beim Kongress 2024 der European Hematology.

Abschrift

Wie haben sich die jüngsten Fortschritte bei der CLL-Therapie auf Diagnose- und Behandlungsüberlegungen ausgewirkt?

Das sich schnell entwickelnde Verständnis der Biologie der CLL hat zu großen Fortschritten in Bezug auf die Art und Weise geführt, wie CLL nicht nur diagnostiziert wird, sondern auch wie sie in verschiedene Typen unterteilt und wie diese verschiedenen Typen behandelt werden. Als ich vor 19 Jahren die Diagnose erhielt, gab es viel weniger Verständnis für die zugrundeliegende Biologie; Wir wussten nur, dass es einigen Patienten schlechter ging. Wir verstehen viel besser, warum es manchen Patienten jetzt schlechter geht. Aber noch wichtiger ist, dass wir jetzt therapeutische Optionen haben, die unabhängig von vielen dieser schlechten prognostischen Faktoren sind, die in der Ära der Chemoimmuntherapie so wichtig waren. Patienten mit schlechten prädiktiven Markern geht es jetzt also sehr gut mit neuartigen zielgerichteten Therapien und neuen Optionen, die ständig auftauchen.

Wie können Anbieter Patientenpräferenzen effektiv in die Behandlung einbeziehen?

Wenn ein Arzt eine Entscheidung darüber trifft, welche Behandlung für seinen Patienten gewählt wird, sind viele Faktoren zu berücksichtigen. Offensichtlich ist die Wirksamkeit in Bezug auf das Gesamtüberleben, das progressionsfreie Überleben; Offensichtlich das Profil der unerwünschten Ereignisse. Aber Sie müssen auch auf den Patienten vor Ihnen schauen: Was sind seine Begleiterkrankungen? Aber was sind auch darüber hinaus ihre Vorlieben? Handelt es sich um einen Patienten, der nicht darauf erpicht sein wird, in die Klinik zu kommen, häufig im Labor zu arbeiten und intravenöse Infusionen zu bekommen? Wird eine orale Therapie für sie wichtig sein? Wollen sie etwas, das von begrenzter Dauer ist und das sie für einen kurzen Zeitraum einnehmen können, und dann ist es fertig? Sind sie sehr besorgt über unerwünschte Ereignisse oder sind sie besorgt über Immunsuppression?

Diese verschiedenen Arten von Ansätzen, die Patienten in Bezug auf das, was für sie am wichtigsten ist, haben, sind Teil unserer Mission als Kliniker, herauszufinden, was für meinen Patienten am wichtigsten ist, was seine Hauptrolle dabei ist, damit Sie eine gemeinsame Entscheidung darüber treffen können, was der nächste Schritt für diesen Patienten sein sollte.

Was sind derzeit unerfüllte Bedürfnisse in diesem Bereich und welche Strategien können verwendet werden, um diese Bedürfnisse zu erfüllen?

In Bezug auf die ungedeckten Bedürfnisse von CLL-Patienten möchte ich Sie von der Reise mitnehmen. Ich denke, in den USA ist die Diagnose ziemlich klar, aber leider erhalten nicht alle Patienten geeignete prognostische und prädiktive Tests. Und auch wenn die neuen Therapien diesbezüglich meist agnostisch sind, ist es für die Bestimmung der Therapien immer noch wichtig zu wissen, was vor sich geht. Diese Dinge entwickeln sich im Laufe der Zeit vollständig weiter, oft in eine negative Richtung. Daher ist es wichtig, erneut zu testen – bei der CLL Society haben wir das Motto "Test Before Treat" – und nach jeder Therapielinie müssen die Patienten erneut untersucht werden, um zu sehen, ob neue Subklone aufgetaucht sind. Das passiert nicht.

Nicht immer wird den Patienten der Zugang zu den neuesten und neuesten Therapien geboten. Zu viele Patienten erhalten immer noch eine Chemoimmuntherapie, obwohl sie für sie oft ungeeignet ist. Wenn bei Patienten CLL diagnostiziert wird, ihnen gesagt wird, dass es sich um eine unheilbare Krebserkrankung handelt, und dann gesagt wird, dass wir nichts dagegen unternehmen werden, ist das eine enorme Belastung für diese Patienten. Und sie brauchen Unterstützung. Es muss nicht sein, dass sie einen Psychologen oder Sozialarbeiter aufsuchen müssen, aber vielleicht müssen sie mit einem anderen Patienten sprechen, vielleicht brauchen sie eine Selbsthilfegruppe. Dies ist ein enormer ungedeckter Bedarf, der unterschätzt wird.

Was den Fortschritt auf dem therapeutischen Weg betrifft, so haben wir zwar hervorragende Erstlinien- und Zweitlinientherapien, aber wenn Patienten doppelt refraktär werden – sie haben bei einem BCL-2-Inhibitor versagt, sie haben bei den B-Zell-Rezeptor-Signalwegblockern, BTKis [Bruton-Tyrosinkinase-Inhibitoren], sind sie an diesem Punkt wirklich keine starken Optionen mehr. Und obwohl wir jetzt eine zugelassene CAR-T-Therapie [chimäre Antigenrezeptor-T-Zelle] und einen nichtkovalenten BTK-Wirkstoff zur Verfügung haben, brauchen wir mehr Therapien. Wir haben keine Heilung für die meisten Patienten, wir haben keine funktionelle Heilung, also ist CLL kein gelöstes Problem. Wir als Patienten sind sehr dankbar, dass wir länger leben, aber wir brauchen mehr Therapien, um das noch länger zu verlängern.

Zwei weitere große ungedeckte Bedürfnisse, die ich erwähnen muss: CLL ist eine Krebserkrankung des Immunsystems. Zu viele von uns sterben immer noch an infektiösen Komplikationen, sowohl an der CLL selbst als auch bei ihrer Behandlung, und an Zweitmalignomen. CLL-Patienten sind anfällig für eine ganze Reihe von Zweitmalignomen, wobei Hautkrebs am häufigsten vorkommt. Das geschwächte Immunsystem ist also ein großes Problem für die CLL-Patienten. Das andere große Problem ist die Richter-Transformation, und ein kleiner, aber signifikanter Prozentsatz der CLL-Patienten transformiert sich in der Regel in ein diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom, und diese Prognose ist düster, gemessen in der Regel in Monaten für Patienten, und wir haben dort keine guten Therapien. Das ist also ein schreiender ungedeckter Bedarf für CLL-Patienten.

Es gab die Hoffnung bei gezielten Therapien das die klonale Evolution nicht mehr oder weniger auftritt , im Verlauf der CLL Reise , leider war dies ein Wunschdenken und die Realität ist eine andere. Anfängliche Subklone werden mit der Zeit vorherrschend .

Gruß Alan