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Francois-Xavier Mahon hielt einen Vortrag zum Stand der Dinge beim Absetzen der CML- Behandlung am von Novartis gesponsorten EHA CML-Satelliten-Syposium. Hier eine kurze Zusammenfassung von Jan:
Francois-Xavier Mahon zeigte die Daten der ersten STIM-Studie (STop IMatinib) in Frankreich, in der etwa 38% der Patienten die Behandlung erfolgreich absetzen konnten, ohne eine nachweisbare Resterkrankung nach einer mittleren Beobachtungsdauer von 65 Monaten zu zeigen. Ähnliche Erfolgsraten wurden in anderen STIM-Studien wie STIM2 (50% nicht nachweisbar nach 24 Monaten), TWISTER (47% nicht nachweisbar nach 24 Monaten), A-STIM (61% ohne Verlust der MMR nach 36 Monaten), KID (59% Verlust der MMR nach 24 Monaten), STOP2G-TKI (57% ohne Verlust der MMR nach 24 Monaten) und DADI (Dasatinib, 48% ohne Anstieg der PCR über 0.0069%), ENESTop (58% ohne Verlust der MMR)und EUROSKI (51% ohne molekularen Rückfall nach 24 Monaten). Abhängig von den Kriterien zur Wiederaufnahme der Behandlung scheint es über alle Studien eine 50:50-Chance für ein erfolgreiches Absetzen bei tiefer molekularer Remission zu geben.
Ursachen der Resistenz und Therapiewahl für die Behandlung von Patienten mit chronisch-myeloischer Leukämie in zweiter und dritter Linie
Andreas Hochhaus,Thomas Ernst, Ekkehard Eigendorff,Paul La Rosée
Zusammenfassung
Für Patienten mit CML, bei denen die Erstlinientherapie versagt, sollten mehrere Faktoren für die Auswahl der Folgebehandlung beachtet werden. Die Tyrosinkinasehemmer (TKI, Tyrosinkinaseinhibitoren) der zweiten Generation Dasatinib, Nilotinib und Bosutinib bieten eine verbesserte Wirksamkeit und eine hohe Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Behandlung dieser Patienten. Insgesamt ist die Wirksamkeit dieser Medikamente vergleichbar, deshalb sollten die Ärzte das BCR-ABL1-Mutationsprofil und die Patientengeschichte für die bestmögliche Auswahl in Betracht ziehen. Nur einige wenige BCR-ABL1-Mutationen scheinen weniger auf jedes dieser drei Medikamente anzusprechen, und es ist ratsam, für die zweite Linie den Tyrosinkinasehemmer auszuwählen, der klinische Aktivität gegenüber den spezifischen Mutationen dieser Patienten gezeigt hat. Für die Patienten mit allen anderen Mutationen und für Patienten ohne Mutationen wird empfohlen, den Tyrosinkinasehemmer der zweiten Generation auf der Grundlage der Patientengeschichte auszuwählen. Ponatinib, der Tyrosinkinasehemmer der dritten Generation, ist verfügbar nach dem Versagen von Dasatinib oder Nilotinib sowie für Patienten mit der T315I-Mutation. Allerdings muss die optimale Dosis für Ponatinib erst noch bestimmt werden. Insgesamt wird empfohlen, ein Medikament auszuwählen, dass die Wahrscheinlichkeit einer Verschlechterung der früheren Nebenwirkungen und Begleiterkrankungen des Patienten minimiert. In jedem Fall sollten die Chancen und Risiken einer allogenen Stammzelltransplantation mit dem langfristigen Ergebnis der Behandlung mit TKI für die dafür geeigneten Patienten abgewogen werden.
Überführung der behandlungsfreien Remission in die etablierte klinische Praxis
Timothy P. Hughes, David M. Ross
Der dramatische Erfolg der Tyrosinkinasehemmer (TKI) hat zu der weitverbreiteten Ansicht geführt, dass die CML zu einer weiteren chronischen Erkrankung geworden ist, bei der eine lebenslange Verpflichtung zur pharmakologischen Kontrolle bindend ist. Neue Untersuchungen zeigen, dass einige Patienten, die ein stabiles molekulares Ansprechen erreicht haben, ihre Behandlung sicher absetzen können, ohne einen Rückfall zu erleiden (Behandlungsfreie Remission, TFR [treatment free remission]). Darüber hinaus können diejenigen, die das Absetzen erfolglos versucht haben, ihre Remission sicher durch Wiederaufnahme der Behandlung mit TKI wieder erreichen. Basierend auf den gesammelten Daten über die behandlungsfreie Remission schlagen die Autoren vor, die Herangehensweise für die vielen CML-Patienten zu ändern, die eine stabile tiefe molekulare Remission erreicht haben. Vielleicht die Hälfte dieser Patienten könnte erfolgreich eine behandlungsfreie Remission erreichen, wenn sie die Gelegenheit dazu erhielten. Für viele dieser Patienten beeinträchtigt die fortgesetzte Behandlung ihre Lebensqualität und stellt eine schwere finanzielle Bürde dar, ohne dabei irgendetwas zu erreichen. Diese Empfehlung basiert auf der evidenten Sicherheit der Absetzversuche und behandlungsfreier Remission innerhalb klinischer Studien. Zugegebenermaßen existieren potentielle Risiken beim Versuch, die Behandlung in der breiteren klinischen Praxis abzusetzen, was aber nicht davon abhalten sollte. Stattdessen müssen Kriterien für ein sicheres und angemessenes Absetzen der TKI entwickelt werden. Klinische Studien werden es ermöglichen, die besten klinischen Strategien zur Erreichung der behandlungsfreien Remission zu definieren, aber die Ärzte brauchen heute Anleitungen, wie sie an diese Sache mit Ihren Patienten herangehen sollten. Es werden Umstände beschrieben, unter denen es im Interesse des Patienten liegt, die Behandlung mit TKI fortzusetzen, aber auch Kriterien für einen sicheren Versuch zur Erreichung der behandlungsfreien Remission.
Vom 07.-09.04.2016 haben 6 Leukämie-Online-Mitglieder als Patientenvertreter mit über 100 weiteren Teilnehmern in Weimar am Jahrestreffen der Deutschen CML-Allianz und der Deutschen CML-Studiengruppe teilgenommen. Die Deutsche CML-Allianz vereint ambulant tätige Hämatologen mit Krankenhäusern, Unikliniken, diagnostischen Laboren und Patientenvertreter mit dem gemeinsamen Ziel der optimalen Versorgung der mehr als 12.000 CML-Patienten in Deutschland. Ziel ist eine Versorgung nach neuesten Standards unabhängig vom Behandlungsort. Neben dem Jahrestreffen gibt es bei der Deutschen CML-Allianz auch regionale Fortbildungsveranstaltungen. Das Jahrestreffen 2016 wurde vom Universitätstumorcentrum Jena und der Deutschen CML-Studiengruppe ausgerichtet.
Fortschritte bei der Erstlinien-Behandlung der chronisch-lymphatischen Leukämie: Aktuelle Empfehlungen zur Therapieführung und Erstlinien-Behandlung der German CLL-Study Group (GCLLSG).
Paula Cramer, Petra Langerbeins, Barbara Eichhorst, Michael Hallek
Zusammenfassung
Die Therapieführung für Patienten mit chronisch-lymphatischer Leukämie (CLL) erfährt zur Zeit signifikante Änderungen; während des letzten Jahrzehnts hat sich das Ergebnis der Erstlinien-Behandlung durch den Zusatz von anti-CD20-Antikörpern zur Chemotherapie markant verbessert.
Heute sollte die Chemoimmuntherapie für körperlich fitte Patienten ≤ 65 Jahren aus Fludarabin, Cyclophosphamid und Rituximab (FCR) bestehen. Die Kombination aus Bendamustin und Rituximab sollte für körperlich fitte Patienten >65 Jahren und für Patienten mit höherem Infektionsrisiko in Betracht gezogen werden. Patienten in schlechterer körperlicher Verfassung und/oder mit relevanten Begleiterkrankungen sollten Chlorambucil mit einem CD20-Antikörper erhalten, vorzugsweise Obinutuzumab. Unabhängig von ihrer körperlichen Verfassung sprechen Patienten mit einer CLL, die genetische Veränderungen wie del(17p) und/oder TP53-Mutationen aufweist, schlecht auf Chemoimmuntherapie an und benötigen deshalb andere Behandlungsansätze. Ein verbessertes Verständnis der Biologie der Erkrankung hat zur Entwicklung gezielt wirkender Medikamente für die Behandlung der CLL geführt, wie z.B. der BTK-Hemmer Ibrutinib und der PI3K-Hemmer Idelalisib. Diese Wirkstoffe haben Wirksamkeit bei Hochrisiko-Patienten und Patienten mit Rückfällen oder refraktärer CLL gezeigt; sie werden zur Zeit in klinischen Studien für die Erstlinientherapie untersucht. Es wird erwartet, dass diese Verbindungen und weitere neue Wirkstoffe die Therapie der CLL tiefgreifend verändern werden.