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Weltweites Treffen "Neue Horizonte" der CML- und GIST-Patientengruppen in Holland

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Published on 13.07.2011, 08:33
Von Marc
Die 9. Internationale Konferenz "Neue Horizonte in der Krebsbehandlung für CML- und GIST-Patientenorganisationen” fand vom 13. bis 15. Mai 2011 in Amsterdam statt. Die von Patientenvertretern geleitete und von Novartis Oncology unterstützte Konferenz brachte in ihrem 9. Jahr 137 Patientenvertreter und Experten aus der ganzen Welt zusammen, um Erfahrungen auszutauschen, medizinische Experten zu treffen und ihre Projekte vorzustellen. Seitens Leukämie-Online nahmen Jan (Mitglied des Programmkomitees), Marc, Niko und Ulli (www.cml-bei-kindern.com) teil.

Hintergrund

Die seit 2003 jährlich stattfindende internationale Konferenz wurde dieses Jahr von insgesamt 137 Patientenvertretern (96 für die CML, 41 für GIST-Gastrointestinale Stromatumoren, eine ebenfalls u.a. mit Imatinib behandelbare Krebserkrankung) besucht.
“Neue Horizonte” bietet die einmalige Möglichkeit, sich mit Vertretern von Patientengruppen aus der ganzen Welt zu treffen, um sich im Rahmen von Vorträgen, Diskussionen und diversen Workshops zu Entwicklungen der Therapie, Patienten-Selbsthilfe und politischer Arbeit austauschen. Desweiteren war auch ausreichend Zeit außerhalb der Vorträge, um viele neue Patientenvertreter kennenzulernen und die bestehenden Bekanntschaften intensivieren zu können.

Workshops und Vorträge Erfahrungsaustausch zum Einfluß und Potenzial von CML-Patientenvertretern

In diesem Vortrag berichtete Z. Zhong, eine chinesische CML-Patientenvertreterin, von ihrer Gruppe “Shanghai Roots & Shoots”. Eine junge erst 2008 gegründete Organisation für Patienten mit CML in Schanghai und Umgebung, einem Ballungsraum, in dem mehr als 20 Millionen Menschen leben. Gestartet war dieser Verein im Jahr 2007 mit 3 Patienten, und heute gehören dieser Organisation mehr als 650 Mitglieder an. Shanghai Roots & Shoots hat sich zur Aufgabe gemacht, die Patienten und deren Familien mit Informationen zu versorgen, deren Lebensbedingungen und Therapien zu verbessern. Es werden Seminare, Treffen und schriftliche Informationen angeboten. Petitionen für bessere medizinische Versorgung ins Leben gerufen und viele andere für Betroffene wichtige Hilfen angeboten. Insgesamt eine beeindruckende Leistung, welche Leistungen in so kurzer Zeit vollbracht wurden.
Desweiteren stellten Maria-Isabel Gomez de Soriano ihre Gruppe “ASAPHE” aus Venezuela, sowie Anna Costato aus Italien und Roger Wilson aus England die Arbeit ihrer Organisationen vor.
Ein Tag der Konferenz war den Neuigkeiten der CML-Therapie gewidmet. Hier trugen folgende CML-Experten vor:

  • Gianantonio Rosti, S. Orsola Malpighi University, Hospital, Bologna, Italien

  • Francois Xavier Mahon, Universite Victor Segalen CHU de, Bordeaux, Frankreich

  • Belinda Simões, Medical School Ribeirao Preto, Sao Paulo, Brasilien

Im folgenden berichten wir von einigen Diskussionen und mündlichen Aussagen, die während der Konferenz getroffen wurden.

Was ist nach heutiger Kenntnis die beste CML-Erstlinientherapie?

Die drei anwesenden Experten vertraten zum Thema Erstlinientherapie folgende Ansichten:

  • Prof. Simões war nicht sicher, welches Medikament zu bevorzugen sei.

  • Prof. Mahon sagte, er bevorzuge immer die Medikamente der zweiten Generation.

  • Prof. Rosti bevorzuge bei Hochrisikopatienten meist Nilotinib als Erstlinientherapie, Imatinib stehe aber immer noch zur Debatte.

Prof. Rosti war der Ansicht, dass die Tyrosinkinasehemmer (Nilotinib und Dasatinib) der 2. Generation dem Medikament Imatinib klar überlegen sind. Er vertrat die Meinung, das Nilotinib Dasatinib vorzuziehen sei, weil die Langzeitnebenwirkungen z.B. der Hemmung der src-Kinase von Dasatinib nicht ausreichend erforscht seien. Dasatinib sei ein weniger selektiver Tyrosinkinaseinhibitor (TKI), deshalb könne es sein, dass langfristig die Nebenwirkungen unter Dasatinib etwas problematischer sein könnten als mit Imatinib oder Nilotinib.
Die Behandlung mit Nilotinib in Ersttherapie sei einem Wechsel von Imatinib auf Nilotinib nach suboptimalem Ansprechen oder Therapieversagen vorzuziehen. Unter Imatinib zeigte Prof. Rosti, dass ein deutlich höheres Risiko der Progression als unter Nilotinib festzustellen sei. Bei Intoleranz auf Tyrosinkinasehemmer der zweiten Generation könne gegebenenfalls wieder auf Imatinib zurückgewechselt werden (wenn vorher keine Resistenz gegen Imatinib vorlag). Prof. Rosti (unter dem Vorbehalt, dass er kein Kinderarzt sei) war der Ansicht, dass Nilotinib auch für die Behandlung von Kindern als Erstlinientherapie zu bedenken sei, weil es weniger Wirkung bei anderen molekularen Zielen als bcr-abl mit sich bringe als Imatinib oder insbesondere Dasatinib.
Die Diskussion zeigte aber auch, dass diese Experten sind nicht in allen Bereichen einig waren, da einfach die Datenlage aus den Studien noch nicht ausreiche, dies endgültig zu beurteilen. Einig sind sie sich aber darin, dass alle drei Medikamente sehr gut wirken.

Therapietreue

Prof. Mahon sagte in seiner Präsentation zur Therapietreue, die Wahrscheinlichkeit, ein gutes molekulares Ansprechen (MMR, bcr-abl/abl unter 0.1%) zu erreichen, hänge wesentlich von der Therapietreue des Patienten ab. Wenn weniger als 90% der Dosis eingenommen werden (bzw. mehr als 10% der Einnahmen vergessen werden), bestehe nur noch eine 20%ige Chance, eine MMR zu erreichen.
Mangelnde Therapietreue trete häufiger auf, als die Ärzte und Patienten selber eingestehen. Hierkönne die Messung des Plasmaspiegels hilfreich sein, um Therapieversagen, suboptimales
Ansprechen, Wechsel- und Nebenwirkungen zu erklären und möglicherweise mangelnder Therapietreue auf die Spur zu kommen. Da Dasatinib sehr schnell abgebaut würde, sei der Plasmaspiegel dieses Medikaments nur schwer zu messen.
Auf Nachfrage, ob der praktischen Erfahrung nach die unterschiedlichen Einnahmemodalitäten der Medikamente die Therapietreue beeinflussen könne, ist Prof. Mahon der Meinung, dass die Einhaltung der Therapie bei Nilotinib wegen der zwei täglichen Einnahmen sogar einfacher sei als bei Imatinib oder Dasatinib. Hier mache eine einzelne vergessene Einnahme nur 50% der verschriebenen Dosis aus und die erforderliche Routine der Fastenzeiten könne die Therapietreue noch erhöhen. Wenn die Patienten bereits mit der mit Tyrosinkinaseinhibitoren in Zweitlinientherapie behandelt werden, sei erfahrungsgemäß die Therapietreue deutlich weniger problematisch.
Zusammengefasst drückte Professor Mahon es so aus: Ein bedeutender Anteil der CML-Patienten nehme nicht die verschriebene Dosis ein. Therapietreue (Compliance) sei der für ein optimales Ansprechen entscheidende Faktor (wenn keine Mutationen o.ä. vorliegen). Mangelnde Therapietreue sei einer der wichtigsten Gründe für Fehlschläge in der Langzeit-Therapie Patienten können sowohl unbeabsichtigt als auch beabsichtigt die Therapietreue reduzieren.
“The best way to stop treatment tomorrow is to take treatment today”, also, derbeste Weg, um in der Zukunft die Medikamente absetzen zu können, sei, die Medikamente heute wie vorgeschrieben einzunehmen.

Behandlung der CML im fortgeschrittenen Stadium

Prof. Simões berichtete über die Behandlung der CML in fortgeschrittenen Stadien und bezog dabei die CML in später chronischer Phase, akzelerierter Phase und Blastenkrise ein. Insgesamt sind die Aussichten auf ein gutes Ergebnis um so schlechter, je weiter fortgeschritten die CML zum Zeitpunkt der Diagnose bzw. des Therapiestartes ist.
Im Gegensatz zur Behandlung von CML mit Imatinib in früher chronischer Phase seien die Aussichten bei später chronischer Phase schon wesentlich schlechter, die Chance auf ein gutes molekulares Ansprechen sei hier nur etwa halb so hoch wie in früher chronischer Phase. Bei Therapiebeginn in akzelerierter Phase sei die Chance noch ca. ⅓ , in der Blastenkrise ist es nahezu ausgeschlossen, dauerhaft ein gutes molekulares Ansprechen unter Imatinib zu erreichen.
Auch die Stammzelltransplantation erziele um so schlechtere Ergebnisse, je weiter die CML bereits fortgeschritten sei.

Die Schlussfolgerung von Prof. Simões:

  • Die Behandlung mit TKI sollte zum frühestmöglichen Zeitpunkt begonnen werden – man solle nie abwarten, bis das zytogenetische oder gar hämatologische Ansprechen verloren gehe! Ein Wechsel des Medikamentes sollte nicht verzögert werden, bis die CML in eine
  • fortgeschrittene Phase abgleitet.
  • Es gebe bis jetzt außer der Stammzelltransplantation noch kein dauerhaft wirksames Verfahren, die CML in fortgeschrittenen Stadien zu behandeln.

Ausblick 2011: Was zum Weg der Heilung getan werden muss und weitere Fortschritte

Eine dritte Sitzung diskutierte den Ausblick auf den Forschritt der CML-Therapie in Hinsicht auf die letztendliche Heilung. Wenn das Fusionsgen BCR-ABL (das bei der CML entstandene maligne Gen) im Blut des Patienten nicht mehr nachgewiesen werden kann, spricht man heute oft unberechtigterweise von einer „kompletten“ oder „vollständigen“ molekularen Remission (CMR). Dabei ist zu beachten, dass die Messverfahren zur Bestimmung von BCR-ABL bzw. der minimalen Resterkrankung eine Nachweisgrenze aufweist, unterhalb derer sich immer noch eine für einen Rückfall ausreichende Anzahl Zellen verbergen kann. Eine einzelne überlebende Stammzelle kann schon für einen Rückfall verantwortlich sein. Vor diesem Hintergrund könne das Wort “vollständig” oder “komplett” als missverständlich oder vielleicht gar irreführend anzusehen sein.
Ein präziseres Analysenverfahren wäre wünschenswert, um eine vollständige Auslöschung der Leukämiezellen nachweisen zu können. Es sei fraglich, ob so etwas überhaupt möglich wäre.
Heilung könne eventuell auf mehreren Wegen erreicht werden, wobei es sich bei keinem dieser Wege bisher vorhersagen lässt, ob er wirklich erfolgreich sein wird. Das bekannteste Verfahren zur Heilung der CML ist die Stammzelltransplantation bzw.
Knochenmarktransplantation, die aber große Risiken birgt und, wie Prof. Rosti ausdrückte, eine CML durch eine andere Erkrankung ersetzt oder ein nicht zu verschweigendes Mortalitätsrisiko mit sich bringt.Es handele sich bei der Stammzelltransplantation um ein bewährtes Verfahren mit einer Erfolgschance >50%.
Die zweite Möglichkeit sei, nach Erreichen und Erhalten der vollständigen molekularen Remission (CMR) die Tyrosinkinasehemmer abzusetzen. Nur 10% der Patienten erreichen unter Imatinib überhaupt eine CMR, und von diesen erleiden etwa 60% nach Absetzen relativ rasch einen Rückfall.
Die dritte Möglichkeit sei, Interferon zusätzlich zu den Tyrosinkinasehemmern zu geben und bei verträglicher Therapie zu versuchen, den Tyrosinkinasehemmer im Verlaufe der Kombinationstherapie abzusetzen.
Derzeit werden auch weitere experimentelle Therapien mit auf die Leukämie-Stammzellen abzielenden Medikamenten geprüft, mit einer Reihe Ansätzen, gezielt die krankhaften Stammzellen auszulöschen. Bisher scheint aber noch kein Durchbruch erreicht. Die Kombinationstherapie von Tyrosinkinasehemmern mit Interferon scheint ein möglicher Weg zu sein. Hierzu werden eine Reihe von klinischen Studien durchgeführt. Die gefürchtete T315I-Mutation wird möglicherweise etwas von ihrer Gefährlichkeit verlieren, denn mit Ponatinib sei ein neuer Tyrosinkinasehemmer in der Erprobung, der auch bei dieser Mutation noch wirksam zu sein scheint.

Prof. Simões sagt, in Brasilien habe die Transplantation immer noch eine sehr große Bedeutung, weil es für viele abseits der Zentren lebende Patienten nicht möglich sei, regelmäßig an die Tyrosinkinasehemmer zu gelangen. Außerdem sei sie der Ansicht, dass eine Transplantation nachwie vor eine attraktive Alternative sei. Prof Rosti widersprach ihr allerdings bezüglich der Attraktivität der Transplantation deutlich.

Der Weg zur Heilung - kann die Behandlung bei einer CMR (kompletten molekularen Remission) gestoppt werden?

Eine Sitzung widmete sich dem Thema Absetzen der CML-Therapie nach erreichter Vollremission, die von Prof. Mahon präsentiert wurde. Bisher gibt es nur sehr eingeschränkte studienbasierte Erfahrung für das Absetzen der TKIs nach einer anhaltenden sogenannten vollständigen molekularen Remission (CMR) (französische STop IMatinib / STIM-Studie) oder die Erhaltungstherapie mit Interferon nachdem Absetzen des Tyrosinkinasehemmers in guter molekularer Remission (Mannheimer Studie). Eine engmaschige Kontrolle während der ersten Monate nach dem Absetzen sei von besonderer Bedeutung, weil fast alle Rückfälle während der ersten Monate nach dem Absetzen aufgetreten sind. Danach seien Rückfälle nur selten beobachtet worden. Es ist bei der Bewertung zu berücksichtigen, dass bisher nur Daten von relativ wenigen Patienten vorlägen. Um das Risiko eines Rückfalles abschätzen zu können, könne der Risiko-Score (Sokal-Score) zu Beginn der Diagnose herangezogen werden. Je weiter fortgeschritten die Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose war, so die französische STIM-Studie, desto höher scheint auch das Rückfallrisiko nach Absetzen zu sein. Bisher scheine es noch keinen Rückfall gegeben zu haben, der nicht wieder durch die Wiederaufnahme der Therapie mit dem Tyrosinkinaseinhibitor unter Kontrolle zu bringen gewesen wäre.
Einen Rat zu geben, sei angesichts der eher spärlichen Datenlage noch zu riskant, so Prof. Mahon. Die Meinungen der klinischen Experten gingen hier auch auseinander. Prof. Rosti meinte, dass jeder Patient nach Absetzen der Behandlung mit Tyrosinkinaseinhibitoren ohne ergänzende Therapie mit Interferon früher oder später einen Rückfall erleiden würde, wohingegen Prof. Mahon der Meinung war, dass tatsächlich eine dauerhaft vollständige Remission vorliegen könnte.
Desweiteren fanden zeitgleich u.a. noch folgende Experten-Workshops statt:

Tyrosinkinaseinhibitoren und Schwangerschaft/Dr. Gianantonio Rosti, Italien

Dr. Rosti ging in einem Workshop auf die Thematik der Familienplanung unter TKI-Therapie auf Basis der existierenden Einzelfallberichte und Laborstudien ein. Eine Schwangerschaft während der Behandlung der Frau mit Tyrosinkinasehemmern sei insbesondere während des ersten Schwangerschaftsdrittels problematisch. Das Risiko von Fehlgeburten und Missbildungen für den Fötus sei deutlich erhöht. Während des ersten Drittels der Schwangerschaft sollte, soweit möglich, die Behandlung mit Tyrosinkinasehemmern ausgesetzt werden. Wichtig sei, die richtige Balance zwischen dem Risiko für den Fötus bei Wiedereinnahme Imatinib und dem Risiko für die Mutter beim Absetzen zu finden. Prof. Rosti riet dazu, eine Schwangerschaft bei mit Tyrosinkinasehemmern behandelten Frauen sorgfältig zu planen und vorzubereiten. Wenn sich die Patientin in einer anhaltend guten molekularen Remission befände, bestehe die Möglichkeit, die Behandlung mit den Tyrosinkinasehemmern zu unterbrechen und zu beobachten, ob der BCR-ABL-Wert stabil bleibt. Unterstützt werden könne mit Interferon, das vermutlich keine negativen Auswirkungen auf die Schwangerschaft habe. Wenn sich die molekulare Remission auch ohne Gabe von Tyrosinkinasehemmern dauerhaft stabil zeige, könne die Frau über die Zeugung nachdenken.

Die Schwangere könne bis zur Geburt mit Interferon alleine behandelt werden, die Blutwerte müßten engmaschig überwacht werden. Nach der Geburt könne die TKI-Therapie wieder aufgenommen werden. Prof. Rosti warnte dringend davor, diese Prozedur bei Patientinnen, bei denen bereits ein oder mehrere Tyrosinkinasehemmer versagt haben, durchzuführen, weil hier das Risiko eines nicht beherrschbaren Rückfalls (auch wegen potentieller Resistenzbildung) zu groß sei.
Außerdem warnte er davor, das Risiko einer ungeplanten Schwangerschaft einzugehen. Es sei dringend dazu zu raten, sich an eine Klinik mit umfangreichenErfahrungen in diesen Dingen zu wenden. Für einen Arzt, der wenige CML-Patienten behandle, sei das Thema nicht beherrschbar.

Nutzenbewertung

Roger Wilson (Grossbritanien) erläuterte ausführlich in seinem Workshop “Bewertung innovativer Therapien: Was Patientenvertreter wissen müssen!” die Nutzenbewertung neuer Therapien bzw. die Mechanismen des „Health Technology Assessment“. Genaue Informationen und ein Verständnis der Mechanismen sind für Patientenvertreter in der heutigen Zeit, in der die Nutzenbewertung als sich in immer mehr Ländern als Zugangshürde zu neuen Therapien darstellt, sehr wichtig.
Krebsbehandlungen werden immer teurer, die Gesundheitsbehörden verweigern die Erstattung von manchen Krebstherapien aufgrund fehlender Kosteneffizienz. So verweigert z.B. England alle CML-Zweitlinienmedikamente (Dasatinib und Nilotinib) aus Gründen, die Kosten pro "qualitätsangepaßtem Lebensjahr" seien zu hoch, obwohl die Wirksamkeit nachgewiesen ist.
Sandy Craine rief dazu auf, die aktuell laufende Petition der englischen CML-Patientengruppe 'CML Support', die sich gegen die Verweigerung der englischen Behörde „NICE“ richtet, unter http://bit.ly/mfKoVo zu unterzeichnen.
Gleichzeitig fanden noch viele weitere parallele Experten-Workshops statt, die aber nicht alle von uns besucht werden konnten.

Gründung einer Stiftung und Wahlen

Das regulatorische Umfeld für die Durchführung von Patientenveranstaltungen wie „Neue Horizonte“ hat sich über die vergangenen Jahre stark gewandelt. Auch haben sich die Bedürfnisse der GIST- und CML-Gruppen, die einst durch eine gemeinsame Therapie verbunden waren, in verschiedene Richtungen entwickelt. Daher haben der Programmbeirat wie auch der bisherige Sponsor Novartis entschieden, dass die Konferenz in der Zukunft von den Patienten selbst ausgerichtet wird – separat für CML und für GIST.
Um dies zu ermöglichen, wird von Patientenvertretern eine neue Stiftung „Leukemia Advocates Foundation“ (Stiftung der Leukämiepatientenvertreter) in der Schweiz gegründet. Diese neue Stiftung wird Gastgeber und ausführendes Organ der Konferenz von 2012 an sein.
Im Rahmen der Stiftungsneugründung wurden Wahlen abgehalten, so dass neben den bisherigen Gründern der CML Advocates Network (Leukaemie-Online ist eines davon) weitere Vertreter aus Europa, Afrika (Marokko), Lateinamerika (Argentinien), Asien (China) und Nordamerika (USA) gewählt wurden.

Posterpräsentationen

In jedem Jahr können die einzelnen Patientenvertreter ihre Gruppen mittels einer Posterpräsentation vorstellen. Die Poster zeigten anschaulich die Aktionen der einzelnen Gruppen, ihre Entstehungsgeschichte und viele Fotos ihrer Mitglieder. Am Ende der Konferenz wurde das beste Poster gekürt.
Networking und Persönliches Kennenlernen
Wie auch schon in den Vorjahren sollte aber auch das gegenseitige Kennenlernen und von einander lernen ein wichtiger Punkt dieser Konferenz sein. Wir alle haben in den drei Tagen viele neue Teilnehmer kennengelernt und in den Pausen, beim Mittag- und Abendessen diese Kontakte vertieft, Erfahrungen ausgetauscht, über Projekte diskutiert und gemeinsame Aktivitäten beschlossen.

Ausblick

Bei allen Teilnehmern und Patientenvertretern wird, wie auch in all den vergangenen Jahren die Konferenz in guter Erinnerung bleiben, wenn auch mit einem lachenden und weinenden Auge. Lachend, weil es auch in 2012 eine weltweite Konferenz für CML-Patientenorganisationen geben wird, weinend, weil diverse äußere Einflüsse eine Trennung von den GIST-Patientenorganisationen notwendig macht. Deshalb wird man viele Teilnehmer wohl nicht mehr so schnell sehen, aber die bestehenden Kontakte werden sicherlich weiter gepflegt.
Viele weitere Informationen zum Thema „CML-Patientenvertreter“ sind auf der u.g. Homepage (Website des CML Advocates Network) zu finden.
Bericht verfaßt von Niko, Marc und Jan.

Weiterführende Informationen