Unterstützung
Weltweites Treffen der CML- und GIST-Patientengruppen in Österreich
- Published on 27.07.2010, 10:58
- Von Jan Geissler
Hintergrund
Die Konferenz fand erstmals 2003 bei Zürich mit 23 Patientenvertretern aus 9 Ländern statt, im letzten Jahr in Lissabon waren es schon 126 Patientenvertreter aus 49 Ländern. In diesem Jahr wurden diese Zahlen nochmals deutlich überboten, es waren 144 Patientenvertreter aus 56 Ländern in Europa, Nordamerika, Australien, Asien, Afrika und Lateinamerika vertreten. Für die nicht englischsprechenden Teilnehmer wurden Simultanübersetzungen der Vorträge und Diskussionen in Spanisch, Französisch, Russisch und Chinesisch (Mandarin) angeboten.
Konferenz
Das Konferenzprogramm wurde vom Veranstaltungsbeirat zusammengestellt, der sowohl auf die Wünsche und Interessen der CML- als auch der GIST Patientengruppen einging. Diesem international besetzten Veranstaltungsbeirat gehören insgesamt 14 Mitglieder an. Für die CML sind dies unter anderem Sandy Craine (GB), Jan Geissler (Deutschland), Carson Jacobi (USA), Jana Pelouchova (Tschechische Republik), Giora Sharf (Israel), Maria Isabel Gomez (Venezuela) sowie Imke de Lanversin (Novartis Oncology). Zusätzlich waren 6 Vertreter von GIST-Patientengruppen vertreten. Der Beirat traf alle Entscheidungen zu den Inhalten der Konferenz in einfacher Mehrheit, so dass das Programm ausschließlich von den Patientenvertretern bestimmt war.
International anerkannte Experten referierten zu den medizinischen Themen. Dies waren für den Bereich CML Professor Andreas Hochhaus (Uniklinik Jena), Dr. Jorge Cortes (MD Anderson Cancer Center, USA), Dr. Gianantonio Rosti (Institute of Hematology and Medical Oncology, Italien) und für den GIST Bereich (GIST = Gastrointestinale Stromatumoren, einem sehr seltenen Bindegewebstumor/Sarkom, der mit Glivec/Imatinib behandelbar ist) Dr. Jonathan Trent (MD Anderson Cancer Center, USA), Dr. Peter Reichardt (Helios Klinikum, Sarkomzentrum Berlin-Brandenburg), Dr. Jonathan Fletcher (Brigham and Women’s Hospital, USA), Dr. Sebastian Bauer (Uniklinik Essen) und Dr. Jutta Hübner (Klinikum der Goethe-Universität, Frankfurt).
Workshops und Vorträge
CML Fallstudien
Verschiedene Fälle von CML-Patienten mit unterschiedlichen Verläufen und Problemen, wie beispielsweise Mutationen oder starken Nebenwirkungen wurden vorgestellt und das Vorgehen besprochen. Die Therapietreue wurde als wichtiger Punkt hervorgehoben. Einen Einfluss auf die Therapietreue scheinen Nebenwirkungen zu haben, weshalb das “Management” dieser Nebenwirkungen auch von großer Bedeutung ist. Unter anderem wurden seitens der Experten Cortes, Hochhaus, und Rosti Bemerkungen wie beispielsweise “Die Beschränkung auf einzelne Laborwerte ist problematisch” gemacht. Anscheinend gibt es auch oft zu frühe Entscheidungen zum Therapiewechsel auf einen anderen Tyrosinkinasehibitor (TKI). Insgesamt haben die vorgestellten Fälle eher Mut gemacht, dass die Behandlung der CML auch bei Schwierigkeiten zu bewältigen ist.
Es kommt wohl für die Patienten darauf an, an einen kompetenten und CML-erfahrenden Arzt zu gelangen.
Die Glivec Geschichte - 10 Jahre
Ein sehr bewegender Moment bei der Konferenz, war die Sitzung, die den durch Glivec- Überlebenden zum 10. Jahrestag gewidmet war. Mit Glivec begann bekanntlich dieRevolution der zielgerichteten molekularen Therapie. Damit wurde CML und GIST von einer meist kurzfristig tödlich endenden Krankheit zu einer gut therapierbaren. Während dieser Sitzung wurde die Lebensgeschichten einiger Patienten mit CML oder GIST als Filmvorführung gezeigt und wie radikal sich ihr Leben durch Glivec zum positiven gewendet hat.
Schwangerschaften bei CML:
Die anwesenden Experten waren der Ansicht, dass aufgrund von beobachteten Fällen bei Männern vermutlich keine Kontraindikationen bekannt seien, auch wenn dafür leider keine verlässlichen Daten vorlägen. Wahrscheinlich sei die Zeugung von Kindern für Männer unter der Standarddosierung von Imatinib kein Problem. Bei höheren Dosierungen könne es aber eher zu Problemen kommen.
Frauen sei von Schwangerschaften unter TKI-Therapie grundsätzlich abzuraten. Positiv verlaufende Fälle könnten zu einer trügerischen Sicherheit führen, aber das Risiko für denFötus sei unter der Behandlung zu groß. Optionen für Schwangere sind u.a. das Absetzen von Imatinib oder die Erhaltungstherapie mit Interferon während der Schwangerschaft.
Es wurde besonders betont, dass die Hoheit über die Entscheidung zur Schwanger- schaft beim Hämatologen liegen solle und der Gynäkologe bei der Entscheidung zu einer Schwangerschaft sich dem Hämatologen unterzuordnen habe.
Einbindung von Patienten in der Forschung:
Die Einbindung von Patienten in die Forschung soll helfen, Studien besser auszulegen und die Ergebnisse besser deuten zu können. Als Vorteil wurde genannt, dass die üblicherweise in den Beipackzetteln der Medikamente aufgelisteten Nebenwirkungen und deren Schweregrad nur auf den Beobachtungen der Ärzte beruhe. Beispiele zeigten, dass Patienten häufiger über Nebenwirkungen berichteten als die behandelnden Ärzte. Ein Teil der in den Beipackzetteln angeführten Nebenwirkungen seien in Tat und Wahrheit eigentlich Symptome der behandelten Krankheit.
Standard bei der Behandlung der CML heute
Der Standard der CML-Therapie heute ist nach wie vor Imatinib/Glivec. Die IRIS-Studie zeigt ein geschätztes ereignisfreies Überleben nach 8 Jahren bei 81 %. Bei 92 % der Patienten trat keine Progression zur akzelerierten Phase/Blastenkrise ein. Das geschätzte Gesamtüberleben betrug nach 8 Jahren 85 %, und sogar 93 %, wenn nur CML-bezogene Todesfälle und diejenigen vor einer Stammzellentransplantation in Betracht gezogen wurden. Für die wenigen Patienten, bei denen Imatinib versagt, gibt es außer der Möglichkeit der Dosiserhöhung von Imatinib derzeit zwei zugelassene Tyrosinkinaseinhibitoren der zweiten Generation. Diese sind Sprycel (Wirkstoff: Dasatinib) und Tasigna (Wirkstoff: Nilotinib), des Weiteren Bosutinib, welches zur Zeit noch in der klinischen Erprobung ist. Mit der Stammzelltransplantation existiert noch eine dritte Option für den Fall, dass alle Tyrosinkinaseinhibitoren versagen (z.B. bei Vorliegen einer T315I-Mutation, die auch von allen diesen TKI nicht überwunden werden können).
Eine Heilung der CML unter Imatinib, wie auch unter der Therapie mit anderen Tyrosinkinaseinhibitoren, ist bisher nicht erreichbar. Der Begriff der "vollständigen" molekularen Remission (CMR) ist missverständlich, da damit nur ausgesagt wird, dass die BCR-ABL-Konzentration unterhalb der Nachweisgrenze liegt.
Eine "vollständige" molekulare Remission bedeutet damit nicht automatisch, das alle Ph+-Zellen ausgelöscht wurden bzw. der BCR-ABL-Wert tatsächlich gleich 0 ist.Hinweisen, dass unter der Vorbedingung der länger anhaltenden "vollständigen"molekularen Remission und unter bestimmten Umständen und anschließender engmaschiger Kontrolle im Rahmen einer Studie Imatinib abgesetzt werden kann, wird weiter nachgegangen.
Neue Entwicklungen in der CML Erstlinientherapie
Während der Tagung wurde bekannt, dass Nilotinib von der FDA zur Erstlinientherapie in den USA zugelassen wurde. Zulassungsanträge für die EU, Schweiz und Japan laufen momentan und eine Entscheidung werde im Herbst erwartet. Desweiteren wird auch die Zulassung von Dasatinib für die Erstlinientherapiein den USA erwartet. Nilotinib (mit der spezifischsten Hemmung von Bcr-Abl) und Dasatinib sind Tyrosinkinasehemmer der zweiten Generation mit vielfach stärkerer Hemmung von Bcr-Abl. Bisher waren sie nur zur Zweitlinientherapie zugelassen, sofern die Behandlung mit Imatinib nicht erfolgreich war. Die Bindungskraft dieser TKI ist zwischen 30 und 325fach stärker als die von Imatinib. Allerdings zeigen auch diese Medikamente keine Wirkung gegen die Mutation T315I, und ob die stärkere Hemmung langfristig wirklich Überlebensvorteile gegenüber Imatinib bringe, müsse erst in langfristigen Studien nachgewiesen werden.
Optimierung der CML Behandlung
Auch bei der Behandlung mit Imatinib wird noch Verbesserungspotential gesehen. Untersucht wird unter anderem die Therapie mit einer Dosis von 800mg Imatinib täglich. Die höhere Dosis soll zu einer schnelleren Reduktion der Ph+-Zellen führen, was mit einem geringeren Mutationsrisiko und einer besseren Prognose in Verbindung gebracht wird.
Weitere Studien werden mit Imatinib in Kombination mit Interferon durchgeführt. Das Interferon solle helfen, schlafende Stammzellen durch eine Aktivierung für Imatinibempfindlich zu machen und so zu eliminieren. Es finden auch Untersuchungen statt, nach erfolgreicher Interferon-Imatinib-Therapie Imatinib abzusetzen, und die Erhaltungstherapie mit Interferon durchzuführen. Der extremste Ansatz ist das Absetzen von Imatinib nach länger anhaltender “vollständiger" molekularer Remission (CMR) ohne weitere Erhaltungstherapie. Vorhersagen, bei welchen Patienten diese Versuche erfolgreich verlaufen werden, sind allerdings noch unzuverlässig. Möglicherweise geben die zu Beginn der CML- Behandlung ermittelten Risikoscores (Socal, Hasford) einen Hinweis, in welchen Fällen das Absetzen erfolgreich sein könnte.
Mit den Medikamenten der 2. Generation (Dasatinib, Nilotinib und Bosutinib) laufen Studien, die eine Zulassung dieser neueren Wirkstoffe als Erstlinientherapie zum Ziel haben. Wie schon oben erwähnt, liegt diese Zulassung für Nilotinib in den USA bereits vor.
Umgang mit Nebenwirkungen, Vermeidung von Wechselwirkungen und Einhaltung der Behandlungsvorgaben
Die Vorträge von Carolyn Blasdel und Monica Davey beschäftigten sich mit Nebenwirkungen der Therapie mit TKI und Möglichkeiten zur Linderung. Nebenwirkungen der Therapie mit TKI sind selten schwerwiegend, sie lassen in der Regel mit der Dauer der Therapie nach. Vor Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten und pflanzlichen Produkten wurde auch hier ausdrücklich gewarnt. Insbesondere Grapefruit sei zu vermeiden.
Myelosuppression (Unterdrückung der Blutbildung) wird oft zu Beginn der Therapie mit TKI festgestellt. Neutropenie (zu wenig weisse Blutkörperchen) kann zu Infektionen führen, Anämie (zu wenig rote Blutzellen) zu Müdigkeit und Atemproblemen, und Thrombopenie (zu wenig Blutplättchen) zu Blutungen und Hämatomen. In schweren Fällen kann die Therapie unterbrochen oder die Dosis zeitweilig reduziert werden.
Es ist zu bevorzugen, die Therapie entweder mindestens in der empfohlenen Dosis zu geben oder zu unterbrechen. Eine zu starke Reduktion der Dosis kann zu Resistenzen führen.
Gegen Neutropenie kann auch G-CSF, dass die Bildung von Granulozyten anregt, gegeben werden. Bei starker Neutropenie ist auf gute Hygiene zu achten (gründliches Händewaschen, Mundhygiene). Grippepatienten und erkältete Personen sind zu meiden. Eine Grippeimpfung kann vorteilhaft sein. Bei Fieber über 38°C ist sofort ein Arzt aufzusuchen. Einflüsse der Ernährung sind nicht gut untersucht. Ungekochte Eier, rohes Fleisch oder roher Fisch sowie rohe, ungewaschene Früchte oder Gemüse sind zu vermeiden. Über die Wirksamkeit von Gesichtsmasken gibt es geteilte Ansichten.
Bei Anämie ist die Ernährung mit rotem Fleisch angeraten. Auch Eisentabletten können gegeben werden. Das Depot-Eisen kann bestimmt werden, in schweren Fällen kann auch Eisen intravenös verabreicht werden. Die Gabe von EPO und analogen Präparaten sei risikoreich und teuer. Während der Anämie kann die Reduktion der Aktivitäten und häufiges Pausieren helfen.
Bei Thrombopenien mit einer Plättchenzahl unter 50’000 (Normbereich 150’000-400’000) kann die Therapie zeitweilig unterbrochen werden, bei fortgeschrittener Erkrankung kann bis 20’000 beobachtet werden. Patienten mit Thrombopenie ist von Kontaktsportarten oder anderen Tätigkeiten mit Verletzungsrisiko abzuraten. Statt einer Rasur mit der Klinge (Nassrasur) sollte ein elektrischer Rasierer verwendet werden.
Die häufigste Nebenwirkung von Imatinib sei die Wassereinlagerung, die bei den Präparaten der zweiten Generation aber seltener auftritt. Selten sind Pleuraergüsse (am Häufigsten unter Dasatinib) oder Wassereinlagerungen im Bauchgewebe.
Um Wassereinlagerungen zu entdecken und zu kontrollieren, sollten die Patienten regelmässig gewogen werden. Eine kochsalzarme Ernährung ist zu empfehlen, und Diuretika sind zur Linderung geeignet. In schweren Fällen kann eine Unterbrechung der Therapie notwendig werden.
Ein Sonderfall der Wassereinlagerungen sind Pleuraergüsse, die am häufigsten unter Dasatinib auftreten. Sie treten häufiger bei Patienten mit Bluthochdruck, bei hohem Cholesterinspiegel, fortgeschrittener Krankheit und der zweimal täglichen Einnahme von Dasatinib auf. Pleuraergüsse können mit Diuretika, Steroiden oder einer Therapieunterbrechung behandelt werden. In schweren Fällen kann eine Pleurapunktion notwendig werden, um das Wasser zu entfernen.
Bei wunden Stellen im Mund (Stomatitis) ist gute Mundhygiene ratsam, scharf gewürzte Speisen, saure, alkoholische und kohlesäurehaltige Getränke sind zu vermeiden.
Imatinib ist als magenreizend bekannt. Deshalb sollten die Tabletten während oder direkt nach eine Mahlzeit mit einem großen Glas Wasser eingenommen werden. Um Magenschmerzen zu verhindern, ist es oft ratsam sich nicht direkt hinzulegen. Deshalb sollte die Abenddosis nach Möglichkeit mindestens 2h vor dem Schlafen eingenommen werden.
Bei schweren Fällen von Übelkeit, Durchfall oder Blähungen kann Linderung mit Medikamenten erreicht werden. Sodbrennen könne mit Protonenpumpeninhibitoren gelindert werden.
Muskelkrämpfe lassen sich durch erhöhte Flüssigkeitsaufnahme, ergänzende Gabe von Elektrolyten bei der Einnahme von Diuretika, die Einnahme von Calcium oder chininhaltigen Getränken wie Tonic Water (Bitter Lemon)reduzieren. In schweren Fällen kann auch die Gabe von krampflösenden Medikamenten angezeigt sein.
Auch Hautausschläge treten auf, sie können z.B. mit Steroiden oder Feuchtigkeitscremes behandelt werden. Unter der Therapie mit Tyrosinkinaseinhibitoren (TKIs, also Glivec, Sprycel, Tasigna) kann die Haut dünner und empfindlicher werden. Die Haut wird z.B. unter Imatinib häufig blasser und lichtempfindlicher, weshalb dieVerwendung eines guten Sonnenschutzes (Lichtschutzfaktor größer 15) angezeigt ist. Auch die Haare können sich verfärben. Um Leberproblemen vorzubeugen, sollte auf die Ernährung geachtet werden, so sollte u.a. der Alkoholkonsum reduziert werden. Ebenso ist bei Paracetamol Vorsicht geboten, da dies ebenfalls über die Leber abgebaut wird. Die Leberwerte sollten regelmäßig im Rahmen der Blutkontrolle geprüft werden.
Wenn die Nebenwirkungen zu stark werden, kann der Wechsel von einem TKI zum anderen eine Lösung sein, weil die Nebenwirkungen eines Medikamentes nicht unbedingt auch beim anderen Medikament auftreten müssen (geringe Kreuzunverträglichkeit). Beim Wechsel sind die unterschiedlichen Einnahmemodi der TKI zu beachten.
Die Glivec-Tabletten sind sehr feuchteempfindlich, deshalb sollten sie nicht offen in luftdurchlässigen Medikamentendosen gelagert werden. Am besten geeignet ist die Originalverpackung (im Blister lassen).
Von besonderer Bedeutung bei der Behandlung mit Tyrosinkinaseinhibitoren ist die Therapietreue (Compliance). Die TKI wirken nur wenn, man sie auch regelmässig wie verschrieben einnimmt. Unter anderem wurde in der Präsentation gezeigt, das kein einziger Patient dessen Therapietreue unter 90% lag, nach 72 Monaten eine MMR ("major molecular remission"; majore bzw. "gute" molekulare Remission) erreicht hat, während ein großer Teil mit höherer Therapietreue ein solch gutes Ansprechen zeigte.
Der Vortrag von Dr. Jutta Hübner beschäftigte sich mit alternative Therapien zur Unterstützung und Linderung von durch TKI verursachte Nebenwirkungen.
Bei einer Umfrage nach der Bewertung von alternativen Therapien fiel auf, dass ein beträchtlicher Teil der Patienten zwar glaubt, dass diese vorteilhaft für die Patienten seien, gleichzeitig kümmert sich ein beträchtlicher Teil der Patienten nicht um Nachweise zur Wirksamkeit und Unbedenklichkeit der Alternativen. Noch bedenklicher erscheintdie Tatsache, dass ein beträchtlicher Teil der Patienten den behandelnden Arzt nicht oder nur eingeschränkt über die Anwendung alternativer Medizin informiert.
Alternative Therapien können vielfältige Einflüsse auf die Haupttherapie mit Tyrosinkinaseinhibitoren haben. Zusätzlich eingenommene Mittel können die Wirkung der Tyrosinkinaseinhibitoren sowohl verstärken, was zu verstärkten Nebenwirkungen führen kann, als auch die Wirkung abschwächen. Deshalb ist laut Dr. Hübner besondere Vorsicht geboten, wenn eine Substanz die Nebenwirkungen reduziert.
Von der Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln und hochdosierten Vitaminpräparaten ist abzuraten, weil gesunde Menschen keinen Nutzen davon haben und langfristige Nebenwirkungen nicht ausgeschlossen werden können. Beweise für positive Wirkungen bei Krebspatienten sind nicht verfügbar, für verstärkende oder abschwächende Einflüsse auf die Krebstherapie gibt es nur widersprüchliche Informationen. Vitamin C z.B. hemmtden von den Tyrosinkinaseinhibitoren ausgelösten programmierten Zelltod und schwächt damit die Therapie.
Für homöopathische Mittel existieren keinerlei Nachweise der Wirksamkeit. Andererseits sind Wechselwirkungen praktisch nicht zu befürchten. Besondere Vorsicht ist bei pflanzlichen Wirkstoffen, z.B. auch bei traditioneller chinesischer Medizin geboten. Auch wenn anscheinend wirksame Medikamente existieren, ist hier wegen möglicher Wechselwirkungen und manchmal auch Verunreinigungen (z.B. Pestizide)Vorsicht geboten. Mischungen verschiedener Medikamente führen nicht unbedingt zu einer Verbesserung der Wirksamkeit.
Networking/Persönliches Kennenlernen
Wie schon in allen Jahren zuvor, war nicht nur das offizielle Programm der Veranstaltung wichtig, sondern insbesondere der nicht-offizielle Teil von "New Horizons", dem "Networking". Dieser intensive Austausch der einzelnen Patientengruppen untereinander bietet die Möglichkeit sich gegenseitig kennenzulernen, zu verstehen, voneinander zu lernen und zu helfen. Für diesen Teil der Konferenz wurden die Zeiten während der Mahlzeiten, in den Pausen und an den Abenden ausgiebig genutzt.
Ausblick
Allen Patientenvertretern und Teilnehmern wird, wie auch in den Vorjahren diese Konferenz noch lange in Erinnerung bleiben. Hochklassige informative Vorträge, interessante Diskussionen und Workshops und eine hervorragende Organisation runden diesen Eindruck ab. Wir danken dem Veranstaltungsbeirat für das interessante Programm und Novartis für das Sponsoring und freuen uns auf“New Horizons 2011”, dessen Vorbereitungen sicherlich in Kürze beginnen. Weiterhin hoffen wir, dann viele Patientenvertreter von neu gegründeten Gruppen kennenlernen zu können.
Bericht verfasst von Niko, Jan und Marc
Weiterführende Informationen
- Nilotinib in den USA zur Erstlinientherapie von CML zugelassen , Leukämie-Online 21.06.2010
- ASCO: Vorteil von Dasatinib und Nilotinib gegenüber Imatinib in Primärtherapie, Leukämie-Online 07.06.2010
- Weltweites Treffen der CML- und GIST-Patientengruppen in Portugal, Leukämie-Online 03.09.2009
- Weltweites Treffen der CML- und GIST-Patientengruppen in Italien, Leukämie-Online 11.07.2008