Das Sozialgericht Hamburg hat unter dem Aktenzeichen S 35 KR 118/10 entschieden, dass die Krankenkasse zur Übernahme der Kosten einer rund 110.000 EUR teuren allogenen Stammzelltransplantation einer 72-jährigen Versicherten verpflichtet ist. Nicht das Alter, sondern der körperliche Allgemeinzustand sei für die Bewertung ausschlaggebend, ob eine Behandlung zu riskant ist. Die Zahlungspflicht der Krankenkasse ist nicht davon abhängig, ob sie zuvor eine Kostenzusage gemacht hat.

Die Versicherte litt an einem myelodysplastischen Syndrom /MDS). Nachdem die Erkrankung in eine akute Leukämie überging, sah das Krankenhaus eine Stammzelltransplantation als erforderliche Therapie an. Die klagende Klinik sei gemäß ihrem Versorgungsauftrag zur lebenserhaltenden Behandlung verpflichtet gewesen.

Die beklagte Krankenkasse lehnte jedoch die Kostenübernahme unter Berufung auf die "Clearingstelle Knochenmarkspenderegister" der Spitzenverbände der Krankenkassen mit der Begründung ab, das Verfahren sei für eine 72-Jährige nicht ausreichend erprobt und nur im Rahmen einer klinischen Studie durchführbar. Ohne eine solche verstoße die Behandlung gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot. Das Hamburger Sozialgericht gab nun der Klage des Krankenhauses statt.

Laut Juris.de führte der vom Gericht bestellte medizinische Sachverständige aus, dass die allogene Stammzelltransplantation auch bei einer 72-Jährigen kein experimentelles Verfahren darstelle. Im Jahr 2011 seien bereits 16% aller transplantierten Patienten über 65 Jahre alt gewesen, denn nicht das absolute Alter, sondern der Allgemeinzustand sei für die Risikoabwägung der Behandlung ausschlaggebend. Bei der Versicherten hätten keine Begleiterkrankungen vorgelegen, vielmehr sei – bei erfolgreicher Behandlung der Bluterkrankung – mit einer normalen Lebenserwartung zu rechnen gewesen; ohne die erfolgte Stammzellentransplantation wäre die Patientin innerhalb eines Jahres verstorben.

Da evidenzbasierte Studien über den Erfolg der Stammzellentherapie nicht vorlägen, sei für die Risiko- Nutzenanalyse der streitigen Behandlung auf die veröffentlichten Zahlen des europäischen Krebsregisters abzustellen, wonach ein Erfolg der Therapie in der Altersgruppe der Patientin zu 50% zu erwarten gewesen sei. Die Patientin sei seither rezidivfrei.

Nach Auffassung des Sozialgerichts besteht die Zahlungspflicht der Krankenkasse unabhängig von einer vorherigen Kostenzusage der Krankenkasse. Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiere mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung. Dabei sei allein entscheidend, ob die Krankenbehandlung im Einzelfall medizinisch erforderlich sei. Das Gericht ist dem Gutachten des medizinischen Sachverständigen gefolgt, wonach für die Patientin keine therapeutische Alternative mit vergleichbaren Erfolgsaussichten vorlag. Eine zwingende Einbindung der streitigen Behandlung in eine klinische Studie gebe das Gesetz nicht her, da es sich bei der allogenen Stammzelltransplantation auch bei einer 72-Jährigen jedenfalls nicht um eine neue Behandlungsmethode handelt.

Auf die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts, wonach sich aus dem Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit ergebe, dass bei Vorliegen einer lebensbedrohlichen Erkrankung auch neue Behandlungsmethoden von den Krankenkassen zu bezahlen seien, wenn eine allgemein anerkannte Behandlung nicht zur Verfügung stehe und durch die neue Behandlungsmethode eine nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestehe, komme es deshalb nicht an, obwohl diese Voraussetzungen im streitigen Fall zweifelsohne gleichfalls vorlagen.

Quellen:
Juris vom 23.01.2013
Welt.de vom 24.01.2013

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