Imatinib hat die Therapie der CML grundlegend verändert und ist heute unumstrittener Standard für die Initialbehandlung. Das neueste Update der Studie weist eine Überlebenswahrscheinlichkeit von 88% auf. Die jährliche Rezidivrate ist im sechsten Jahr auf 0,4% gesunken, mit 0% Übergang in die Akzelerations- oder Blastenphase. Ein Problem der Imatinibtherapie sind frühe Rezidive im ersten und zweiten Jahr. Die Identifikation der Risikopatienten durch Nutzung biologischer Parameter bei Diagnosestellungstellung und verlaufsabhängiger Daten auf hämatologischem, zytogenetischem und molekularem Niveau ist eines der Hauptziele der modernen CML-Therapie. Der Einsatz neuer Tyrosinkinaseinhibitoren ist bei Imatinibresistenz oder -unverträglichkeit indiziert. 

Zur Verfügung stehen Dasatinib (Sprycel, BMS), Nilotinib (Tasigna, Novartis), Bosutinib (SKI-606, Wyeth) und INNO-406 (Innovive). Dasatinib ist für die CML nach Imatinib-Versagen und die Ph-positive ALL zugelassen, Nilotinib für die CML in chronischer und akzelerierter Phase nach Imatinib- Versagen. Bosutinib wird derzeit in einer Phase-II-Studie in mehreren deutschen Zentren untersucht, die Rekrutierung zur Phase-I-Studie mit INNO-406 wurde kürzlich beendet. 

Das Wirkungsspektrum der beschriebenen oralen Tyrosinkinase-Inhibitoren ist heterogen. Während Nilotinib eine höhere BCR-ABL-Spezifität als Imatinib aufweist und zusätzlich die PDGF-Rezeptoren alpha und beta sowie c-kit hemmt, beeinflussen Dasatinib und Bosutinib hingegen zusätzlich SRC-Kinasen, INNO-406 die Lyn-Kinase. Bosutinib hemmt hingegen nicht die PDGF-Rezeptoren und c-kit, welches mit einer geringeren Inzidenz von Flüssigkeitsretentionen verbunden ist. 

Die Wirksamkeit der genannten Medikamente auf mit Imatinib-Resistenz verbundene BCR-ABL-Mutationen ist unterschiedlich stark und wird in der mittleren Hemmkonzentration IC50 in vitro ausgedrückt. Grundsätzlich besteht eine komplette Resistenz der BCR-ABL-Mutation T315I. Für Imatinib-intolerante Patienten besteht in der Regel keine Kreuz-Intoleranz bezüglich nichthämatologischer Nebenwirkungen. 

Der Einsatz der neuen Inhibitoren erfolgt auf der Basis hämatologischer, zytogenetischer und molekularer Parameter, die unter Federführung des European LeukemiaNet erarbeitet und publiziert wurden. Ein sorgfältiges und regelmäßiges Monitoring aller CML-Patienten ermöglicht die rechtzeitige Therapieoptimierung. Die Vielfalt der therapeutischen Möglichkeiten der CML-Patienten erbringt eine Individualisierung der Behandlung. Zahlreiche offene Fragen sollten Anlass zur Therapie aller CML-Patienten in klinischen Studien sein. Die deutlich verbesserte Lebenserwartung der CML-Patienten ist verbunden mit einer rasch steigenden Prävalenz bei konstanter Inzidenz. Eine Therapie der Patienten in niedergelassenen Praxen ist möglich, jedoch wird initial zur Planung der Therapiestrategie sowie bei auftretenden Problemen die Vorstellung in einem hämatologischen Zentrum empfohlen. 

Zur Erstlinientherapie der CML steht die CML-IV-Studie nach wie vor zur Verfügung, ein Überblick über die Therapiemöglichkeiten bei suboptimalem Ansprechen oder bei Imatinib-Versagen findet sich hier.

Quelle: Artikel von Prof. Andreas Hochhaus, Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg, aus dem Rundbrief des Kompetenznetz Leukämie, Nr. 12 von Juni 2008 (pdf)
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