Leukämie-Online Forum

Nochmal zum "sicheren Hafen".

Ich zitiere aus einem Artikel, den Niko dankenswerterweise übersetzt hat:

Kleine Mengen an BCR-ABL können auch in gesunden Menschen nachgewiesen werden, was zur Spekulation führt, dass es eine kritische Schwelle dafür gibt, dass der leukämische Klon klein genug für eine "von innen wirkenden" Kontrolle ist.

Wer es noch nicht gelesen hat, hier nochmal der Link:
http://www.leukaemie-online.de/index.ph ... tid=38:cml

Was die Definition des sicheren Hafens nicht leichter macht.....

Moin Skifahrer,

das ist ja gerade der Witz:
Es spricht nichts, aber auch überhaupt nichts gegen TKI der 2. Generation.

Trotzdem kann etwas zwar nicht gegen Dasatinib und Nilotinib, aber für Imatinib sprechen:
1. Die längere Erfahrung (Langzeit-Nebenwirkungen!)
2. Einfache und unproblematische Einnahme
3. Verträglichkeit (weiß man aber vorher nicht)
4. "ausreichende" Wirksamkeit (weiß man vorher auch nicht)

Und wenn es nicht ausreichend anschlägt (das weiß man wohl allerspätestens nach 12 Monaten) kann man immer noch "upgraden".

Ich denke, so lange auch die Experten sich nicht einig sind, wird es ein wenig Bauchgefühl sein und bleiben.

Mein persönliches Sicherheitsempfinden ist mit Langzeiterfahrung stärker befriedigt als mit schnellerer Wirksamkeit.
Bei anderen mag das anders sein.

Liebe Grüße
Stephan

Hi,

die hier entstandene Diskussion ist schon interessant, aber ...

... schade, dass Wolle nicht auf die Fragen von Jan geantwortet hat!
Wäre wirklich interessant zu wissen, wie seine Werte sind und welche Nebenwirkungen er hat. Immerhin nimmt er Glivec seit 2007 und sein Arzt ist zufrieden. So ist die Beurteilung seiner Wechselgedanken schwer.

Vielleicht meldet er sich ja noch einmal.

Gruß Nobby

Hallo Skifahrer,

wie du schreibst, spricht bei neu diagnostizierten Patienten viel dafür, von Anfang an 2.-Generations-TKI einzusetzen.
Aber jedes Medikament wirkt bei jedem Patienten anders, auch und gerade, was die Nebenwirkungen anbetrifft.
Wenn man also mit einem Medikament gut fährt, wäre der Wechsel auf ein anderes ein unnötiges Risiko.
Ich finde das ziemlich einleuchtend!?

Viele Grüße
Jonathan

Hallo zusammen,
Fazit:Studienlage eindeutig:Chance unter TKI`s der 2.Generation MMR (MR 4,5)zu erreichen höher als bei Imatinib.
Je tiefer die MMR,desto "beser".Chance,evtl.einmal dann ohne TKI zu leben,mit Nilo +Dasa höher.
Side Effects auf keinen Fall ausgeprägter als bei Ima.
Was spricht dann gegen eine Einnahmen der modernen TKI`s?(Nilo+Dasa)
Viele Grüße

Hallo scratch,

wirklich interessanter Hinweis. Bisher habe ich immer gedacht, der sichere Hafen ist der, wenn man "ohne Risiko" weiter therapiert wird. Also unter 0,1.
Allerdings ist der ja tatsächlich nur unter Therapie sicher.

Ich verstehe deine Gedankengänge.
Ich bin ja noch nicht so lange Patient, und derzeit ist mein Ziel der Hafen aus den Studien, in dem ich dann möglichst lange verbleiben möchte.
Ich beginne aber zu verstehen, dass der Verbleib dort irgendwann nicht mehr als Fortschritt, sondern als Stillstand gesehen werden kann.

So lange man nicht weiß, warum einige beim Therapie-Stopp in Remission bleiben, die Mehrheit aber nicht, wird die Definition wohl nicht eindeutig sein und man wird Diskussionen wie diese führen.

Viele Grüße
Stephan

Hallo scratch

Es gibt verschiedene sichere Häfen: den, wenn man weitertherapiert, und hoffentlich den, wenn man absetzt. Das sind medinzinisch ganz unterschiedliche "sichere Häfen". Den ersteren kennt man statistisch aus Studien wie IRIS, in denen man in jahrelanger Beobachtung und dann Analyse der Daten bei Unterteilung in Untergruppen nach Remissionstiefe (die ueber 10%, die zwischen 1-10%, die zwischen 1-0,1%, die darunter) festgestellt hat, dass bei denen, die MMR (0,1%) dauerhaft erreicht haben, unter Weiterfuehrung der Therapie eigentlich alle über Jahre ohne Rezidiv sind. Sicherer Hafen.

Aus den Stopp-Studien weiss man, dass rund zwei Drittel der Patienten, die unter Dauertherapie selbst weit unter 0,1% stabil sind, nach Absetzen ein Ansteigen der Werte haben. Dh der sichere Hafen bedeutet fuer die meisten noch nicht, dass ihnen bei der Weiterrreise auf dem Landweg dann nichts passiert.

Langsam wird das Schiffsbeispiel vielleicht etwas an den Haaren herbeigezogen, aber ich hoffe, es ist klar, was ich meine: Sicherer Hafen kann trotzdem problematisch werden, wenn man am Grundzustand was ändert. Was man ändert, dazu braucht man Studien. Wer auf eigene Faust ändert ausserhalb von Studien oder ohne solide Evidenz, macht Expeditionen aus Bauchgefühl (das gilt auch für Ärzte).

Viele Grüße
Jan

Und was ist der sichere Hafen?
Wenn die PCR negativ ist? Oder der statistische Wert von 0,01%? Spontan würden wohl die meisten hier sagen, wenn der Wert sehr gering ist. Und das ist eben Definitionssache.
Warum wird für die Euro-SKI-Studie dieser Wert als "Hürde" hergenommen, wenn es eigentlich nach langer Zeit kaum eine Rolle spielt, ob man darunter oder etwas darüber ist? Offensichtlich haben die Ärzte dann eben doch noch eher bedenken, dass man einen Rückfall erleidet, als wenn die PCR einen gewissen Wert unterschreitet.

Ich weiß nicht, ob ihr meine Gedankengänge versteht, ist etwas konfus. Für micht ist jedenfalls nicht wirklich ersichtlich, ab wann man sich in einen sicheren Hafen befindet und ab wann man vielleicht doch noch besser etwas weiter zum Strand paddeln sollte. Reichen für so eine Beurteilung die bisher gesammelten Fakten oder dauert das noch paar Jahre, bis auch Ergebnisse von weiteren Studien vorliegen?

WR hat geschrieben:
Wenn der Arzt mit dem Verlauf zufrieden ist, sollten wir das genauso sein. Die allermeisten Glivec-Therapien laufen gut- aber leider nicht alle.
Es wurde bei der Einführung von Tasigna von Novartis selbst betont, dass dieses Mittel "entwickelt wurde für die (wenigen) Fälle, wo Glivec nicht wirkt".

Ich bin absolut bei WR. Allerdings nicht hauptsächlich wegen der Kosten, sondern noch viel mehr wegen der sehr langen Erfahrungszeit, die man mit diesem Medikament hat.

Allerdings hat Jan natürlich recht, wenn er sagt, 3% sind keine Zahl, sondern dahinter stehen Schicksale, die hätten vermieden werden können.

Man weiß am Anfang ja nicht, auf welcher Seite der Statistik man steht. Ich kann daher gut nachvollziehen, dass man sich in der Erstlinie für die 2. Generation entscheidet, auch wenn ich persönlich mich (vorerst?) anders entschieden habe.

Ich persönlich genieße aber den Komfort eines Medikamentes, dem es egal ist, wie ich es einnehme.
Ich persönlich würde auch das Pferd nicht wechseln, wenn ich den sicheren Hafen erreicht hätte.

Grüße
Stephan

Hallo Jan, du meintest wohl Wolle und nicht mich

Hallo Wolle,
die entscheidende Frage ist ja, wie schon von den anderen geschrieben, wie deine PCR-Werte aussehen. Wenn die schon seit langem sehr gut sind, könntest du doch vielleicht über die Teilnahme an einer Stopp-Studie nachdenken, wenn sich die Möglichkeit bietet?

Viele Grüße
Jonathan

Hallo WR

ich denke, hier gehen ein paar Dinge durcheinander.

Worauf ich bei Jonathan antwortete, war die Ausgangssituation "Unter Imatinib bereits gute molekulare Remission erreicht, lohnt der Wechsel?", u.a. auch mit der Aussage, dass "weniger Nebenwirkungen" (von Nilotinib im Vergleich zu Imatinib) aufgrund der Daten eine gewagte Hypothese ist, weil die Studiendaten, die beide Medikamente vergleichen, das "andere Nebenwirkungen", aber nicht das "weniger Nebenwirkungen", klar belegen. Und es gibt eben keine belastbaren Daten zum Wechsel von Nilotinib auf Imatinib.

Das ist klar zu trennen von der Situation eines neu diagnostizierten Patienten, der die Wahl zwischen mehreren zugelassenen Medikamenten hat. Hier ist der Vorteil der Zweitgenerationsmedikamente gegenüber Imatinib klar belegt, weil man ja noch nicht weiss, ob ein Patient in gute Remission kommen wird oder nicht. In den Studien (ENEST für Nilotinib, DASISION für Dasatinib) sind die Progressionsraten unter Imatinib einige Prozent höher als unter Dasatinib. Das sind keine Marketingargumente, sondern faktisch Menschenleben, weil manche von denen, die nach Fehlschlag der Ersttherapie in Akzeleration geraten, nur noch mit Transplantation zu retten sind. Insofern beginnen Experten heute lieber mit den stärkeren Medikamenten, um den Krebs möglichst schnell zurückzudrängen und ihm unter hoher Tumorlast wenig Zeit zur Transformation zu lassen.

Oder um Dein Schiffsbeispiel zu nehmen: Ist das Schiff erstmal im sicheren Hafen, ist es egal, ob es die Passage mit mehr oder weniger Untiefen genommen hat, denn es ist ja angekommen. Steht es aber noch im Ursprungshafen, ist es entscheidungsrelevant, ob man die Passage mit oder ohne Untiefen nimmt. Auch wenn nur 3% mehr Schiffe in der Untiefenstrecke auf Grund laufen, bedeutet dass, dass dort mehr Schiffe sinken und vielleicht nur ein Teil dieser Besatzungen durch andere vorbeikommende Schiffe gerettet werden.

Ich argumentiere hier rein auf Basis der medizinischen Studiendaten, oder im übertragenen Sinne, mich interessiert bei dieser Betrachtung erstmal nicht der Gewinn der Werft, des Reeders, die Reisezeit, die Flussmaut oder der Preis der Schiffe, sondern ob Schiffe sicher von A nach B kommen.

Und wenn man erstmal sicher und ohne größere Übelkeit nach B gekommen ist, was ich jedem Segler hier wünsche, muss es schon einen wohlüberlegten Grund geben, Besatzung oder Boot für die sichere Weiterreise zu wechseln, finde ich. Aber darin sind wir uns ja auch einig.

Viele Grüße
Jan

Moin Wolle,
ob ein Wechsel ratsam ist oder nicht, hängt für mich als Patient und medizinischer Laie im wesentlichen von zwei Faktoren ab (egal von welchem CML- Medikament ausgehend):

1. Wie ist der Therapieerfolg? Liege ich auf der sicheren Seite, oder gibt es Unsicherheitsfaktoren wie nicht absinkende BCR-ABL-Werte, nicht erreichte Meilensteine der Behandlung oder gar einen BCR-ABL-Anstieg? Reicht das Ansprechen nicht aus, wäre das meines Erachtens ein Grund, über einen Wechsel nachzudenken.

2. Komme ich mit dem aktuellen Medikament zurecht, oder anders, komme ich mit den Nebenwirkungen klar? Ist zu erwarten, dass ich mit der Alternative besser zurechtkomme, dass die Nebenwirkungen weniger/besser verträglich werden? Bei einem Wechsel lernt man unter Umständen Nebenwirkungen kennen, von denen man lieber nix gewusst hätte. Alle für die CML bekannten Tyrosinkinasehemmer haben ihre Tücken, aber jeder etwas anders gelagerte Tücken.

Ich selber nehme seit 6 1/2 Jahren Glivec, zuerst mit 400 mg, dann mit 600 mg und seit längerem wieder 400 mg. Nebenwirkungen gibt es, die sind bei mir aber erträglich, es reicht für Vollzeitarbeit und intensives Skifahren im Winter sowie zum Mountainbiken im Sommer.
Als die Behandlung zu Beginn nicht so anschlug, wie die Medizinmänner das gerne gesehen hätten, hat man die Dosis des Glivec erhöht. Danach lief alles plangemäss, die Dosis konnte reuziert werden, danach und seit seit drei Jahren ist die PCR negativ geworden. Man hat mich dann irgendwann gefragt, ob ich nicht auf Tasigna wechseln wolle. ich habe dann entschieden, bei Glivec zu bleiben, weil ich wenig Ärger mit Nebenwirkungen habe, und die Meilensteine (knapp) erreicht wurden. Glivec hat sich bei mir bewährt.

Vorausgesetzt, Deine PCR-Daten liegen dort, wo sie sein sollen, muss ich Deinem Arzt Recht geben. Die Begründung Deines Arztes kann ich gut nachvollziehen, weil "gute Eingestellt" der wesentliche Punkt für mich ist.

Gruss
Niko

Hi,

also ich kann Wolles Gedanken schon gut nachvollziehen.
Mir geht es wohl ähnlich...ich nehme seit Juni 2006 Glivec, mein BCR-ABL/ABL-Wert liegt seit ca. 2008 um die 0,01%. Für die Ärzte reicht das aus um die Therapie als "sehr gutes Ansprechen" zu bezeichnen. Für die Stopp-Studie z.B. reicht dieser Wert jedoch nicht, da man immer mal wieder etwas über die 0,01%-Hürde kommt.

Außerdem ist das meines Erachtens schon ein psychologischer Faktor, ob aufm Blatt "negativ" oder immer eine (kleine) Zahl steht. Ich denke mir, wenn soviel kranke Zellen vorhanden sind, dass man sie messen kann, dann steigt ja auch die Gefahr, dass doch irgendwann mal etwas aus dem Ruder läuft. Klar, die Fakten sprechen eigentlich dagegen (nach so einer langen Zeit), aber man fühlt sich jedoch unsicherer, wenn der Wert etwas höher ist.

Wenn jetzt noch paar kleine Nebenwirkungen vorhanden sind, welche vielleicht mit einem anderen Medikament nicht mehr (so ausgeprägt) da wären oder man wegen der Stopp-Studie mal komplett auf Medikamente verzichten könnte und somit die NW verschwinden, dann wird der Wunsch nach einer Änderung schon verständlich.

Ich bin inzwischen jedenfalls auch an einem Punkt, wo ich sowas durchaus auch in Betracht ziehen würde, wenn mein Arzt das mitmachen/vorschlagen würde. Schließlich hatte ich seit der Diagnose noch nie ein "negativ" im Befund, was mich inzwischen eben etwas nachdenklich macht.

Aber die angebrachten Argumente von Jan und WR verstehe ich natürlich auch sehr gut, deswegen bleibe ich momentan noch etwas passiv und lass es mal so dahin laufen.

Gruß,
scratch

Danke Jan explizit für die Aussage "Weniger Nebenwirkungen ist Novartis- Marketing".

Hallo Wolfgang,

Wenn der Arzt mit dem Verlauf zufrieden ist, sollten wir das genauso sein. Die allermeisten Glivec-Therapien laufen gut- aber leider nicht alle.
Es wurde bei der Einführung von Tasigna von Novartis selbst betont, dass dieses Mittel "entwickelt wurde für die (wenigen) Fälle, wo Glivec nicht wirkt".
Wenig später las es sich-- die 2014 unwiderruflich ablaufenden Glivec-Patente und drohendem Einbruch des Milliardengewinns (jährlich wohlgemerkt) mit dem Mittel lassen grüßen-- herstellerseitig plötzlich ganz anders. Tasigna sei nun plötzlich die sichere Option - "von Anfang an" bitteschön. Studien wurden fabriziert: Nur die möglichst schnelle Remission vermeide Progressionsrisiken.
Andere Studien belegen: Hauptsache, die (möglichst vollständige) Remission wird (zB mit Glivec) überhaupt erreicht, der schnellste Zeitpunkt stehe nicht im Vordergrund.

Vergleichen wir die zu erzielende Remission mit einer Schiffspassage von von 1000 km. Wenn der Arzt zufrieden ist, nehmen wir an, liegt der PCR-Wert bei <0.1, dh von unseren 1000 km sind weniger als 1000 Meter Fahrstrecke in den Hafen übrig. Ist es wirklich da noch überlegenswert umzusteigen -"auf ein neueres Schiff mit 20facher Turbinenleistung"...?
Dennoch wird Tasigna oft als "besser" verschrieben: Der "wohlinformierte (von wem übrigens?) Kunde" verlangt es ja selbst schon ...

Genügt es nicht, dass (m)eine Krankenkasse schon eine halbe Million EUR für Glivec bezahlt hat- für einen einzigen Patienten?
Muss es wirklich um sowas wie 50% noch teurer sein?
Das freute die Marketingleute - genauer: die Bilanzbuchhalter. Noch kostspieligere Tasigna-Therapie bei noch mindestens 10 Jahren Alleinstellung (=Patentschutz) ... und die Einnahme?
Na klar- ebenfalls ad infinitum:
Weil man mit Tasigna von der unsympathischen Krankheit genauso wenig wahrscheinlich geheilt wird wie mit Glivec.


Tasigna und Sprycel sind "second line options" = Einsatz nur falls die 1st line (=Glivec) nicht (mehr) wirkt oder unerträgliche Nebenwirkungen hätte- also man zum "letzten Mittel" greifen müsste, ob dieses (vielleicht besser) wirkt bzw. vertragen wird.
Wenn´s aber mit Glivec gut läuft:
Warum nicht dabei bleiben mit dem guten Gefühl, dass es -für den Fall der Fälle- immer noch eine 2. Option gibt.
Für meinen Teil bleibe ich bei leichter Übelkeit immer noch lieber auf dem "Clubschiff" Glivec als ins Rettungsboot (Tasigna) umzusteigen.

Alles Gute!
WR
10 Jahre Glivec pur

Lieber Wolfgang

auch wenn ich kein Arzt bin sondern nur gut informierter Laie, frage ich auch: Warum ohne Not wechseln? Es gibt keine Belege, dass in guter molekularer Remission (die ich jetzt einfach mal annehme, obwohl Du dies nicht explizit erwähnst, sondern aus der Aussage, dass Dein Arzt wohl keinen Anlass zur Sorge sieht) der Wechsel der Therapie Vorteile bringt.

Jeder Wechsel kann Vorteile haben (wenn die aktuelle Therapie Nachteile hat), aber auch Nachteile haben (neue/andere Nebenwirkungen, andere Einnahmemodalitäten).

Du würdest von einer einmal täglich zur Mahlzeit einzunehmenden, gut wirkenden, in Remission bekanntermaßen stabilen Therapie auf eine ebenfalls sehr wirksame Therapie wechseln, die zweimal am Tag mit 2x3 Stunden Fasten verbunden ist und die andere Nebenwirkungen bringen kann, die Du im Moment nicht hast, die aber vielleicht die nun unter Imatinib existenten Nebenwirkungen verschwinden lässt. "Weniger Nebenwirkungen" ist Novartis-Marketing, denn sie sind anders, aber "quantitativ weniger" ist auf Basis der Studiendaten eine eher fragliche Behauptung. "Besser" ist im Falle des Einsatzes bei Neudiagnose oder bei schlechtem Ansprechen ein medizinisches Kriterium, aber nicht in guter molekularer Remission. Einen medizinischen Vorteil auf die CML hättest Du vom Wechsel in guter Remission vermutlich nicht, die Frage reduziert sich also auf Lebensqualität und Nebenwirkungen.

Daher wären die Fragen:
- Wie ist Deine PCR, d.h. Dein Ansprechen auf die aktuelle Therapie, und gibt es daran etwas zu mäkeln?
- Gibt es bedeutende Imatinib-Nebenwirkungen, die Du unter Nilotinib vielleicht nicht mehr hättest, und wie wichtig sind diese für Dich?
- Wie geregelt ist Dein Tagesablauf und wie würde der durch die Fastenzeiten beeinträchtigt?

Auf Basis dieser Fragen kann man abwägen und entscheiden. In guter Remission mit erträglichen Nebenwirkungen greift weder "Wechsle nicht das Gewinnerteam" noch "Wenn Du merkst, dass Du ein totes Pferd reitest, steig ab".

Liebe Grüße
Jan