Re: CLL oder MCL- Labor nicht sicher
Verfasst: 25.02.2023, 13:39
Hallo Mieke,
aus Sicht eines CL - Experten.
Wenn Sie jährlich Blutproben von Personen entnehmen und sie einige Zeit später zur Analyse in den Gefrierschrank stecken würden, würden Sie feststellen, dass praktisch jeder, bei dem CLL diagnostiziert wurde, einmal eine monoklonale B-Zell-Lymphozytitis (MBL) hatte. Auf der anderen Seite, wenn Sie alle mit MBL nehmen und sie viele Jahre lang verfolgen, würden Sie feststellen, dass nur eine kleine Anzahl von ihnen CLL entwickeln würde. Eine kleinere Anzahl würde sogar NHL entwickeln.
Als Hämatologe werde ich häufig gebeten, Patienten mit leicht abnormalen Blutwerten zu sehen. Gelegentlich haben diese Patienten eine Lymphozytenzahl, die bei mehreren Gelegenheiten außerhalb des normalen Bereichs lag, wenn der Hausarzt beschließt, sie auf meine Weise zu schicken.
In Ermangelung einer offensichtlichen Virusinfektion oder einer anderen akuten Erkrankung werde ich einen Test namens "Durchflusszytometrie" bestellen. Flow ist ein komplizierter Test, der in der Lage ist, verschiedene Oberflächenmarker auf der Außenseite von Zellen zu betrachten. Wir verwenden den Begriff "CD" viel und er steht für Cluster of Differentiation. Als diese verschiedenen Marker entdeckt wurden, erhielten sie unterschiedliche Nummern - es gibt jetzt mehrere hundert (CD5, CD19 und so weiter). Ich habe ein Video gepostet, das alles erklärt, weil es sehr verwirrend werden kann. Der Test kann Ihnen viel darüber sagen, warum Lymphozyten aus dem Gleichgewicht geraten sind.
Eine häufige Erklärung ist "Monoklonale B-Zell-Lymphozytose" (MBL). Leider gehen die subtilen Nuancen von MBL bei vielen Ärzten verloren - oder vielleicht nehmen sie sich einfach nicht die Zeit, es einem Patienten vollständig zu erklären. Auf die eine oder andere Weise können nicht wenige Patienten einen ziemlichen Schrecken bekommen - habe ich Krebs oder nicht?
MBL ist ein beschreibender Begriff, der es wert ist, erklärt zu werden. "Monoklonal" bedeutet, dass es eine einzelne Population von Zellen (einen Klon) gibt, die identisch aussehen. In der normalen gesunden Situation sollten B-Zellen unterschiedlich aussehen. Wenn sie alle gleich aussehen, machen wir uns Sorgen, dass dies ein Zeichen für krebsartiges Wachstum sein könnte. "B-Zell-Lymphozytose" bedeutet, dass das Verhältnis der Lymphozyten ausgeschaltet ist und es zu viele von ihnen gibt. Normalerweise sollten 70 - 80 % der Lymphozyten im Blut "T-Zellen" sein, 5-15% sollten "B-Zellen" sein und der Rest werden NK-Zellen genannt.
In normaler Physiologie können Individuen eine Anzahl weißer Blutkörperchen von 4-11 Tausend haben, wobei 20-40% Lymphozyten sind. Im oberen Bereich können also etwa 4000 Lymphozyten vorhanden sein und etwa 10% (etwa 400 Zellen) sollten B-Zellen sein. Dies sind Baseball-Schätzungen und können ziemlich variabel sein.
In MBL kann ein Individuum bis zu 5000 monoklonale B-Lymphozyten pro Mikroliter haben. Sie sollten auch keine vergrößerten Lymphknoten, eine große Milz oder andere Symptome eines Lymphoms / CLL haben. Wenn die Zahlen höher sind oder die Knoten / Milz vergrößert sind, ist etwas mehr los.
Es ist wichtig zu beachten, dass wir 5000 B-Zellen als willkürlichen Cutoff verwenden. Es stimmt zwar, dass je höher die Anzahl ist, desto wahrscheinlicher ist es, dass der Patient CLL entwickelt, aber wir versuchen immer, Kategorien von Patienten zu erstellen, auch wenn es sich wirklich nur um eine kontinuierliche Variable handelt. Ich glaube nicht, dass ein Patient mit 4999 monoklonalen B-Zellen wirklich anders ist als jemand mit 5001, aber wir kennzeichnen eine MBL und die andere CLL.
Wenn wir dort aufhören, wäre es erwähnenswert, dass irgendwo zwischen 4-8% der gesamten Bevölkerung von Personen über 60 Jahren MBL haben wird. Nur ein kleiner Bruchteil von ihnen wird jemals CLL entwickeln. In einem sehr im-im-perfekte Analogie, ich könnte es mit einem Darmpolypen vergleichen, der bei der Koloskopie entdeckt wurde. Es ist kein Krebs, aber es könnte irgendwann krebsartig werden.
Wir unterteilen MBL in verschiedene Kategorien, je nachdem, wie es erkannt wurde und wie es in der Durchflusszytometrie aussieht.
"Klinische MBL" wird identifiziert, wenn die Durchflusszytometrie auf der Grundlage einer erhöhten Lymphozytenzahl auf der CBC angeordnet wurde. "Low Count MBL" hat im Allgemeinen eine viel geringere Anzahl monoklonaler b-Zellen (typischerweise weniger als 500) und wird durch Populationsscreening identifiziert. Offensichtlich ist das Risiko, CLL oder etwas anderes zu werden, in der klinischen MBL viel höher. Dieses Risiko beträgt etwa 2-3% / Jahr. Bei lcMBL besteht ein sehr begrenztes Risiko, CLL zu entwickeln.
Wenn wir uns die Besonderheiten der Durchflusszytometrie genauer ansehen, gibt es tatsächlich mehrere verschiedene Arten von MBL. Typisches MBL sieht genauso aus wie CLL. Es hat helles CD5, 19, 23 und schwaches CD20 (siehe Durchflusszytometrie). Es macht etwa 85% des gesamten MBL aus. Atypisches MBL hat helles CD5, aber es fehlt CD23. Der CD20 kann auch heller sein. Schließlich ist eine dritte Kategorie von MBL der "Nicht-CLL-Phänotyp", bei dem der CD5 negativ ist. Atypisches MBL kann in der Tat eher ein Vorläufer des Mantelzelllymphoms als der CLL sein. "Nicht-CLL-Phänotyp" MBL kann eine Blutbeteiligung von NHL darstellen. Einige der indolenten NHLs können am Blut beteiligt sein und ich habe gesehen, wie sie von anderen Ärzten einige Male für CLL verwechselt wurden. Viele allgemeine Onkologen sind sich dieser Unterschiede nicht bewusst.
Klassische MBL kann nur eine Manifestation der kleinen lymphatischen Leukämie (SLL) sein, die ein wenig im Blut hat. Wenn ich vergrößerte Lymphknoten spüre, steht das ganz oben auf meiner Liste. Bei Patienten mit atypischer MBL oder Nicht-CLL-Phänotyp MBL bin ich etwas schneller, um einen CT-Scan der Brust, des Bauches und des Beckens zu bestellen, um sicherzustellen, dass ich kein Lymphom vermisse, das ins Blut ausgelaufen ist (es ist nicht ungewöhnlich, Lymphome im Blut zu haben). Ich glaube nicht, dass die Richtlinien vorschreiben, dass jeder mit atypischem oder Nicht-CLL-MBL einen CT-Scan benötigt, aber ich könnte eher geneigt sein, einen zu bestellen, wenn die Geschichte es nahelegt.
Bei CLL testen wir häufig auf IgVH (BCR) Mutationsanalyse und FISH. Bei MBL sind die gleichen genetischen Veränderungen zu sehen, aber da die Anzahl der B-Zellen so viel geringer ist, funktionieren die Tests nicht ganz so gut. In Wirklichkeit ist es sehr einfach, die B-Zellen in dem Maße zu reinigen, wie es für die Durchführung der Tests erforderlich ist, aber da es nur eine Minderheit von Patienten ist, die CLL entwickeln, ist es vernünftig zu warten, bis sie eine höhere Anzahl haben, bevor sie diese Tests durchführen.
Wie genau müssen diese Patienten beobachtet werden?
Es hängt irgendwie davon ab, wie besorgt ich bin, dass sie tatsächlich CLL entwickeln werden. Ich möchte vielleicht jemanden in 3-6 Monaten wieder sehen, nur um sicherzustellen, dass sich die Dinge nicht viel geändert haben. Wenn sie am unteren Ende sind, könnte ich sicherlich weiter hinausgehen. Wenn sich die Dinge nicht viel geändert hätten, wäre es vernünftig, sie einmal im Jahr zu sehen. Wenn ich denke, dass der Patient einen guten Hausarzt hat, ist es vernünftig zu denken, dass der PCP dem Patienten sogar folgen und ihn zu mir zurückschicken könnte, wenn er das Gefühl hat, dass sich die Zählungen stark geändert haben.
Denken Sie daran, dass wir die Durchflusszytometrie nicht routinemäßig wiederholen, um zu überprüfen, wann die "monoklonalen B-Zellen" über 5K steigen. Stattdessen suchen wir nur nach einem steigenden Trend in der Lymphozytenzahl. Wenn die Lymphozytenzahl is konsequenter erhöht wir fangen einfach an, es CLL zu nennen. Wenn sich Lymphknoten und Milz nicht vergrößert haben, handelt es sich immer noch um "Stadium 0" CLL. Alle Argumente für "beobachten und warten" und wann behandelt werden sollte, gelten immer noch. Patienten mit einer Erkrankung im Stadium 0 haben oft noch eine hervorragende Prognose.
Alles Gute Alan
aus Sicht eines CL - Experten.
Wenn Sie jährlich Blutproben von Personen entnehmen und sie einige Zeit später zur Analyse in den Gefrierschrank stecken würden, würden Sie feststellen, dass praktisch jeder, bei dem CLL diagnostiziert wurde, einmal eine monoklonale B-Zell-Lymphozytitis (MBL) hatte. Auf der anderen Seite, wenn Sie alle mit MBL nehmen und sie viele Jahre lang verfolgen, würden Sie feststellen, dass nur eine kleine Anzahl von ihnen CLL entwickeln würde. Eine kleinere Anzahl würde sogar NHL entwickeln.
Als Hämatologe werde ich häufig gebeten, Patienten mit leicht abnormalen Blutwerten zu sehen. Gelegentlich haben diese Patienten eine Lymphozytenzahl, die bei mehreren Gelegenheiten außerhalb des normalen Bereichs lag, wenn der Hausarzt beschließt, sie auf meine Weise zu schicken.
In Ermangelung einer offensichtlichen Virusinfektion oder einer anderen akuten Erkrankung werde ich einen Test namens "Durchflusszytometrie" bestellen. Flow ist ein komplizierter Test, der in der Lage ist, verschiedene Oberflächenmarker auf der Außenseite von Zellen zu betrachten. Wir verwenden den Begriff "CD" viel und er steht für Cluster of Differentiation. Als diese verschiedenen Marker entdeckt wurden, erhielten sie unterschiedliche Nummern - es gibt jetzt mehrere hundert (CD5, CD19 und so weiter). Ich habe ein Video gepostet, das alles erklärt, weil es sehr verwirrend werden kann. Der Test kann Ihnen viel darüber sagen, warum Lymphozyten aus dem Gleichgewicht geraten sind.
Eine häufige Erklärung ist "Monoklonale B-Zell-Lymphozytose" (MBL). Leider gehen die subtilen Nuancen von MBL bei vielen Ärzten verloren - oder vielleicht nehmen sie sich einfach nicht die Zeit, es einem Patienten vollständig zu erklären. Auf die eine oder andere Weise können nicht wenige Patienten einen ziemlichen Schrecken bekommen - habe ich Krebs oder nicht?
MBL ist ein beschreibender Begriff, der es wert ist, erklärt zu werden. "Monoklonal" bedeutet, dass es eine einzelne Population von Zellen (einen Klon) gibt, die identisch aussehen. In der normalen gesunden Situation sollten B-Zellen unterschiedlich aussehen. Wenn sie alle gleich aussehen, machen wir uns Sorgen, dass dies ein Zeichen für krebsartiges Wachstum sein könnte. "B-Zell-Lymphozytose" bedeutet, dass das Verhältnis der Lymphozyten ausgeschaltet ist und es zu viele von ihnen gibt. Normalerweise sollten 70 - 80 % der Lymphozyten im Blut "T-Zellen" sein, 5-15% sollten "B-Zellen" sein und der Rest werden NK-Zellen genannt.
In normaler Physiologie können Individuen eine Anzahl weißer Blutkörperchen von 4-11 Tausend haben, wobei 20-40% Lymphozyten sind. Im oberen Bereich können also etwa 4000 Lymphozyten vorhanden sein und etwa 10% (etwa 400 Zellen) sollten B-Zellen sein. Dies sind Baseball-Schätzungen und können ziemlich variabel sein.
In MBL kann ein Individuum bis zu 5000 monoklonale B-Lymphozyten pro Mikroliter haben. Sie sollten auch keine vergrößerten Lymphknoten, eine große Milz oder andere Symptome eines Lymphoms / CLL haben. Wenn die Zahlen höher sind oder die Knoten / Milz vergrößert sind, ist etwas mehr los.
Es ist wichtig zu beachten, dass wir 5000 B-Zellen als willkürlichen Cutoff verwenden. Es stimmt zwar, dass je höher die Anzahl ist, desto wahrscheinlicher ist es, dass der Patient CLL entwickelt, aber wir versuchen immer, Kategorien von Patienten zu erstellen, auch wenn es sich wirklich nur um eine kontinuierliche Variable handelt. Ich glaube nicht, dass ein Patient mit 4999 monoklonalen B-Zellen wirklich anders ist als jemand mit 5001, aber wir kennzeichnen eine MBL und die andere CLL.
Wenn wir dort aufhören, wäre es erwähnenswert, dass irgendwo zwischen 4-8% der gesamten Bevölkerung von Personen über 60 Jahren MBL haben wird. Nur ein kleiner Bruchteil von ihnen wird jemals CLL entwickeln. In einem sehr im-im-perfekte Analogie, ich könnte es mit einem Darmpolypen vergleichen, der bei der Koloskopie entdeckt wurde. Es ist kein Krebs, aber es könnte irgendwann krebsartig werden.
Wir unterteilen MBL in verschiedene Kategorien, je nachdem, wie es erkannt wurde und wie es in der Durchflusszytometrie aussieht.
"Klinische MBL" wird identifiziert, wenn die Durchflusszytometrie auf der Grundlage einer erhöhten Lymphozytenzahl auf der CBC angeordnet wurde. "Low Count MBL" hat im Allgemeinen eine viel geringere Anzahl monoklonaler b-Zellen (typischerweise weniger als 500) und wird durch Populationsscreening identifiziert. Offensichtlich ist das Risiko, CLL oder etwas anderes zu werden, in der klinischen MBL viel höher. Dieses Risiko beträgt etwa 2-3% / Jahr. Bei lcMBL besteht ein sehr begrenztes Risiko, CLL zu entwickeln.
Wenn wir uns die Besonderheiten der Durchflusszytometrie genauer ansehen, gibt es tatsächlich mehrere verschiedene Arten von MBL. Typisches MBL sieht genauso aus wie CLL. Es hat helles CD5, 19, 23 und schwaches CD20 (siehe Durchflusszytometrie). Es macht etwa 85% des gesamten MBL aus. Atypisches MBL hat helles CD5, aber es fehlt CD23. Der CD20 kann auch heller sein. Schließlich ist eine dritte Kategorie von MBL der "Nicht-CLL-Phänotyp", bei dem der CD5 negativ ist. Atypisches MBL kann in der Tat eher ein Vorläufer des Mantelzelllymphoms als der CLL sein. "Nicht-CLL-Phänotyp" MBL kann eine Blutbeteiligung von NHL darstellen. Einige der indolenten NHLs können am Blut beteiligt sein und ich habe gesehen, wie sie von anderen Ärzten einige Male für CLL verwechselt wurden. Viele allgemeine Onkologen sind sich dieser Unterschiede nicht bewusst.
Klassische MBL kann nur eine Manifestation der kleinen lymphatischen Leukämie (SLL) sein, die ein wenig im Blut hat. Wenn ich vergrößerte Lymphknoten spüre, steht das ganz oben auf meiner Liste. Bei Patienten mit atypischer MBL oder Nicht-CLL-Phänotyp MBL bin ich etwas schneller, um einen CT-Scan der Brust, des Bauches und des Beckens zu bestellen, um sicherzustellen, dass ich kein Lymphom vermisse, das ins Blut ausgelaufen ist (es ist nicht ungewöhnlich, Lymphome im Blut zu haben). Ich glaube nicht, dass die Richtlinien vorschreiben, dass jeder mit atypischem oder Nicht-CLL-MBL einen CT-Scan benötigt, aber ich könnte eher geneigt sein, einen zu bestellen, wenn die Geschichte es nahelegt.
Bei CLL testen wir häufig auf IgVH (BCR) Mutationsanalyse und FISH. Bei MBL sind die gleichen genetischen Veränderungen zu sehen, aber da die Anzahl der B-Zellen so viel geringer ist, funktionieren die Tests nicht ganz so gut. In Wirklichkeit ist es sehr einfach, die B-Zellen in dem Maße zu reinigen, wie es für die Durchführung der Tests erforderlich ist, aber da es nur eine Minderheit von Patienten ist, die CLL entwickeln, ist es vernünftig zu warten, bis sie eine höhere Anzahl haben, bevor sie diese Tests durchführen.
Wie genau müssen diese Patienten beobachtet werden?
Es hängt irgendwie davon ab, wie besorgt ich bin, dass sie tatsächlich CLL entwickeln werden. Ich möchte vielleicht jemanden in 3-6 Monaten wieder sehen, nur um sicherzustellen, dass sich die Dinge nicht viel geändert haben. Wenn sie am unteren Ende sind, könnte ich sicherlich weiter hinausgehen. Wenn sich die Dinge nicht viel geändert hätten, wäre es vernünftig, sie einmal im Jahr zu sehen. Wenn ich denke, dass der Patient einen guten Hausarzt hat, ist es vernünftig zu denken, dass der PCP dem Patienten sogar folgen und ihn zu mir zurückschicken könnte, wenn er das Gefühl hat, dass sich die Zählungen stark geändert haben.
Denken Sie daran, dass wir die Durchflusszytometrie nicht routinemäßig wiederholen, um zu überprüfen, wann die "monoklonalen B-Zellen" über 5K steigen. Stattdessen suchen wir nur nach einem steigenden Trend in der Lymphozytenzahl. Wenn die Lymphozytenzahl is konsequenter erhöht wir fangen einfach an, es CLL zu nennen. Wenn sich Lymphknoten und Milz nicht vergrößert haben, handelt es sich immer noch um "Stadium 0" CLL. Alle Argumente für "beobachten und warten" und wann behandelt werden sollte, gelten immer noch. Patienten mit einer Erkrankung im Stadium 0 haben oft noch eine hervorragende Prognose.
Alles Gute Alan