Leukämie-Online Forum

Hallo scratch,
Jan hat recht. Ich wünsche Dir, dass Du einen tollen Therapieerfolg mit Glivec hast und uns allen dass wir von den zukünftigen Forschungsergebnissen profitieren. Jede Neuentwicklung wird ein weiteres Puzzlestück zur endgültigen Heilung sein.

Liebe Grüße

Dieter
[addsig]

hi jan,

danke für deine meinung.
das mit dem "schritt in richtung transplantation" ist nicht meine ansicht, dafür habe ich noch viel zu wenig erfahrung und ist die krankheit zu frisch bei mir als das ich sowas beurteilen könnte.
nur in der uni-regensburg meinte der arzt zu mir, dass man falls glivec nicht wie gewünscht wirkt nicht länger warten sollte. die anderen medikamente seien noch alle zu ungewiss.

aber wer weiß wie seine meinung inzwischen ist...sehen ja auch ständig den erfolg von anderen medikamenten und bei transplanteuren ist die aussage vielleicht nicht ganz so objektiv.
[addsig]

Hallo Scratch,

es gibt jede Menge Artikel über Prognosefaktoren. Diesen ist allesamt zu entnehmen, dass das Risiko einer Progression sich umgekehrt zum zytogenetisches Ansprechen verhält - d.h. je schneller und besser das Ansprechen, desto geringer das Risiko einer Progression. Die Übergänge dazwischen sind fließend und rein statistisch - und sagen im Einzelfall nicht viel aus. Was würde es helfen, zu wissen, ob 5%, 7% oder 10% der schlechten Responder im Jahr 2 einen Rezidiv erleiden? Im Einzelfall gar nichts.

Massiven Einfluß hat eine kompetente ärztliche Betreuung, regelmäßige Verlaufskontrolle und zielgerichtete Intervention bei Problemen - wir sollten es nicht an magischen Prozentzahlen ausrichten, die nur theoretischen Wert haben. Wir machen uns oft unnötig nervös - eine PCR von 1% müßte Freude auslösen, dass 99% der Zellen gesund sind und das Medikament kräftig wirkt, und nicht Verärgerung, dass man immer noch keine 0,1% hat.

Was im Grunde für uns relevant ist, sind die Kriterien für Therapieversagen und suboptimales Ansprechen in den <!-- BBCode Start --><A HREF="http://www.leukaemie-online.de/modules. ... le&sid=355" TARGET="_blank">Therapieleitlinien</A><!-- BBCode End -->, die uns sagen, wann wir therapeutisch eine Richtungsänderung in Erwägung ziehen sollten.

Deine Aussage, dass jedes Nachfolgemedikament indirekt ein weiterer Schritt zur Transplantation sei, sehe ich ganz anders. Mutationen passieren, auch im gesunden Körper. Wenn es dummerweise eine ist, die Glivec ausschaltet, und man diese dann mit einem Medikament beseitigen kann - prima. Vielleicht wirkt dann sogar wieder Glivec (was in der Praxis manchmal der Fall ist). Aber wichtig ist eben, dass man es gar nicht bis zum Progress kommen läßt - und in der Richtung wird mit Kombinationen, zyklierenden Therapien, Vakzinen usw. ja viel geforscht.

Viele Grüße
Jan

gibt es auch zahlen dafür, welcher zusammenhang dieser unten genannten werte mit ansprechen auf glivec besteht?
also z.b.: von den 7,5% im 2.jahr hatten 70% bereits im 1.jahr suboptimal auf glivec angesprochen oder sowas in der art?

wär ja irgendwie verständlich, wenn die gefahr einer progression höher ist, falls man von anfang an nicht so gut auf glivec anspricht.

letztendlich bleibt einem so eh nix anderes über als abzuwarten, was die zukunft mit sich bringt. aber man lebt etwas "beruhigender" wenn die wahrscheinlichkeit auf längeres gutes ansprechen auf medikamente hoch ist

klar gibt es nachfolgemedikamente für glivec, aber jedes weitere ist doch auch indirekt ein weiterer schritt zur transplantation, vorallem wenn man noch so jung ist!?
[addsig]

Hallo Scratch,

ich interpretiere es ähnlich wie Dieter. Ein gewisser Anteil spricht auf Glivec ja leider von Anfang an nicht gut an, und diese Patientengruppe steht in der besonderen Gefahr eines Fortschreitens der Krankheit, das dann, wenn Glivec nicht wirkt, oft in den ersten ein, zwei Jahren der Erkrankung eintritt. Über die Zeit wird also der Anteil derjenigen, die eine minimale Resterkrankung haben, immer höher - und die Progressionsgefahr für diese Patientengruppe erwiesenermaßen immer kleiner.

Wobei das m.E. eher alles eher theoretische/historische Werte sind, die Praxis ist besser. Ein guter Arzt wird heute vermutlich nicht zwei Jahre mit Glivec bis zum Fehlschlag durchtherapieren, auch wenn sich im Knochenmark kein ausreichendes Ansprechen zeigt, sondern wird vermutlich schon früher auf andere Medikamente wie z.B. Dasatinib/Nilotinib umstellen.

Viele Grüße
Jan

[addsig]

Hallo scratch,
eine mögliche Erklärung ist, dass schon bei der Diagnosestellung einige Zellen bei einigen Patienten mutiert sind. Wenn nun diese Zellen Glivec-resistent sind, haben Sie bei der Glivec-Therapie einen Evolutionvorteil gegenüber den Glivec-sensitiven CML-Zellen und es entsteht ein Glivec-resistenter Clon. Da es sich bei der CML um eine eher langsam fortschreitende Erkrankung handelt, dauert es einige Zeit bis sich dadurch ein Rückfall oder einen Progression entwickelt, vielleicht eben 2-3 Jahre. Dass deutliche Absinken der Rückfall- und Progressionsraten im 4-5 Jahr spricht eben dafür, dass das Risko mit der Zeit immer geringer wird, besonders wenn ein gutes molekulares Ansprechen vorliegt. Es sind dann eben im Vergleich zum Zeitpunkt der Diagnosestellung nur noch viel weniger CML-Zellen da, die eine Glivec-Resistenz entwickeln könnten. Zum Beispiel bei einer 3-log Reduktion nur noch ein Tausendstel.

Liebe Grüße

Dieter

Diagnose 4/2004

"
Jahr -- Alle Events -- Akz. Phase/Blastenkrise
1 -------- 3.4% -------- 1.5%
2 -------- 7.5% -------- 2.8%
3 -------- 4.8% -------- 1.6%
4 -------- 1.5% -------- 0.9%
5 -------- 0.9% -------- 0.6%
Insg. ------ 4% ----------- 2% "

weiß man was der grund ist, warum die prozentzahl vorallem im 2. jahr so hoch ist?
[addsig]

Hallo Holger,

zum Thema Herzinsuffizienz gab es ja nach dem vielzitierten Artikel im Nature-Magazin, in dem von 10 Patienten mit Herzinsuffizenz berichtet wurde, recht übertriebene Reaktionen. Bei den meisten dieser Patienten gab es auch vorbestehende Erkrankungen wie z.B. Hypertonie, Diabetes mellitus und koronare Herzkrankheit, die vorher schon medikamentös behandelt wurden. Sicher hast Du meine Zusammenfassung zum Thema "<!-- BBCode Start --><A HREF="http://www.leukaemie-online.de/modules. ... le&sid=387" TARGET="_blank">Glivec und das Herz</A><!-- BBCode End -->" gelesen.

Im Nachgang hat man dann nochmal die Beobachtungen anhand der IRIS-Studiendaten untersucht, um herauszufinden, wieviele Patienten das Herzproblem betrifft. Von den 1106 Patienten der Studie wurde Herzinsuffizienz dabei bei 0,7% der Glivec-Patienten und bei 0,9% der Interferon+AraC-Patienten festgestellt. Insgesamt also eine relativ seltene Nebenwirkung, die die Presse recht hochgebauscht hat.

In den Empfehlungen der aktuellen Fachinformation zu Glivec steht dazu seitdem: "Patienten mit Herzerkrankungen oder Risikofaktoren für eine Herzinsuffizienz sollten sorgfältig überwacht werden. Alle Patienten mit Anzeichen oder Symptomen, die auf eine Herzinsuffizienz hindeuten, sollten untersucht und entsprechend behandelt werden." In einem anderen Fachartikel wurde berichtet, dass "Patienten mit kardialerVorerkrankung engmaschig beobachtet und bei Auftreten von Flüssigkeitsretention konsequent mit Diuretika behandelt werden" sollten.

In einer weiteren Betrachtung des MD Anderson wurde berichtet, dass viele der Patienten, die (nach entsprechender Vorgeschichte vor der CML) unter Glivec Symptome von Herzinsuffizienz zeigten, ohne weitere Komplikationen mit der Therapie unter Dosisanpassung und üblicher Behandlung der Herzinsuffizienz weitermachen konnten.

Mir selbst sind keine Patienten mit diesbezüglichen Problemen persönlich bekannt; vielleicht findet sich hier im Forum aber jemand...

Sicher ist Dein Arzt an der Sache dran - da es wie gesagt ein relativ seltenes Symptom ist, ist es sicher hilfreich, wenn der Arzt sich in Deinem Fall regelmäßig beim Kompetenznetz informiert, da das Thema seit dem Nature-Artikel auf dem Radar der Studienärzte ist - aber da Du in einer Studie bist, ist das bei Deinem Arzt sicher eh der Fall...

Viele Grüße
Jan

Hallo Jan,

erst einmal vielen Dank für deine Antwort und die Erleuterungen. Was mich momentan umtreibt sind die Nebenwirkungen die Glivec verursacht. Ich rede nicht von den allgemein üblichen, sondern speziell von Herzinsuffizienz. Ich bin seit 1 1/2 Jahren in einen Studienarm mit Glivec 400mg+ Hydroxyurea 1500mg. Mit der CML und den Verlauf der Behandlung kann ich bislang durchaus zufrieden sein.
Im vergangenen September wurde eine beginnende Herzinsuffizienz diagnostiziert. Ich bin vorbelastet mit art. Hypertonie und Diabetes. Ich habe eine entsprechende Palette Medikamente (insges. 10 verschiedene). Wohin geht da die Entwicklung? Hat jemand den du kennst ein ähnliches Problem? Wäre schön, wenn du mir auch mal deine Sicht der Dinge dazu mitteilen würdest.

Mit herzlichen Dank

Holger

Hallo Holger,

sicher ist es richtig, dass Langfristerwartungen bisher sehr spekulativ sind. Drei Beobachtungen sprechen aber dafür, dass man mit medikamentösen Therapien der CML wirklich alt werden könnte:

1. Die Progressionsraten unter Glivec steigen über die fünf Jahre, die man bisher beobachtet hat, bei Erstlinienpatienten nicht an, sondern fallen deutlich. Dies spricht dafür, dass über die Dauer der Therapie immer weniger Patienten ihr Ansprechen verlieren - oder anders ausgedrückt: die, die es erst in eine gute Remission und dann progressionsfrei ins Jahr drei geschafft haben, haben ein nur sehr geringes Risiko, dass sich daran noch was ändert. Bei anderen Therapien hat man ja gerade eine langsam ansteigende Progressions- und Resistenzkurve gesehen - glücklicherweise hier gerade nicht.

Hintergrund: Die Fünfjahres-Daten mit Glivec zeigen folgende Progressionsraten:

Jahr -- Alle Events -- Akz. Phase/Blastenkrise
1 -------- 3.4% -------- 1.5%
2 -------- 7.5% -------- 2.8%
3 -------- 4.8% -------- 1.6%
4 -------- 1.5% -------- 0.9%
5 -------- 0.9% -------- 0.6%
Insg. ------ 4% ----------- 2%

Dies kann man so lesen: von allen Patienten, die in chronischer Phase in Erstlinientherapie (d.h. erste Therapie, kein vorheriges Therapieversagen mit einem anderen Medikament) mit Imatinib behandelt wurden, trat im Mittel nach 5 Jahren bei 2% eine Progression in die akzelerierte Phase oder Blastenkrise auf, wobei das höchste Rückfallrisiko in Jahr 2 lag, danach das Risiko aber stark abfiel und in Jahr fünf im Rahmen anderer Lebensrisiken wie Tod durch Unfall lag. Die erste Spalte beinhaltet alle Rezidive, inkl. Verlust der zytogenetischen Remission in chronischer Phase, während die zweite Spalte nur das Auftreten von Akzeleration und Blastenkrise wiedergibt.

2. Die Studien mit Kombinationstherapien (Glivec mit Interferon, Glivec mit HHT, Glivec mit Vakzinen/CMLVAX, etc.) untersuchen momentan, ob es gelingt, das Risiko einer Resistenzbildung noch weiter zu drücken, indem eventuell resistent gewordene Zellen über ein anders oder weniger selektiv wirkendes, zweites Medikament von Anfang an erwischt werden. Erste Erkenntnisse sehen auch da sehr vielversprechend aus, so dass ich fest erwarte, dass in fünf Jahren die obige Tabelle bei Anwendung dieser Kombinationen nochmal deutlich geringere Werte / bessere Aussichten zeigen wird.

3. Nicht in den IRIS-Statistiken sind ja die neuen Inhibitoren wie Nilotinib/AMN107, Dasatinib/BMS-354825, INNO-406 oder SKI-606 eingerechnet. Wer also in chronischer Phase eine Glivec-Resistenz entwickelt, ist nicht verloren, sondern viele der Patienten erreichen mit diesen neuen Wirkstoffen wieder eine vollständige und dann dauerhafte Remission. Weitere vielversprechende Wirkstoffe sind in der Erprobung. Insofern rechne ich damit, dass auch denjenigen, denen eine Resistenz widerfährt, in Zukunft einige neue Therapien oder Kombinationen zur Verfügung stehen, die ihnen langfristig helfen.

Insofern - ich stimme Dir voll zu, dass wir Glivec weder als Bagatellmedikament ansehen sollten, noch die langfristigen Aussichten kennen. Nicht nur die Glivec-Fünfjahresdaten, sondern auch die Ergebnisse von anderen als der IRIS-Studie zeigen mir jedoch, dass man jede Prognose einer Lebenserwartung von wenigen Jahren in die notorische Skeptikerecke stellen könnte, denn es gibt weniger medizinische Evidenz für Pessimismus als für Optimismus.

Und ich stimme Dir auch in Deinem letzten Satz völlig zu: Dichte Therapiekontrolle ist wichtig. Dazu kommt, dass der behandelnde Arzt ein CML-Experte sein sollte, der alle obigen Optionen und Studien kennt und weiß, wann er was am besten anwendet und wie er im Falle von Schwierigkeiten rechtzeitig und mit den richtigen Mitteln interveniert. Das scheint die Aussicht auf ein Langzeitüberleben deutlich zu erhöhen.

Herzliche Grüße
Jan

Hallo nochmal,

wenn schon die Kristallkugel der Schrumpeltante mit dem Kater auf dem Buckel bemüht und richtig darauf hingewiesen wird, daß wohl kein solider Arzt für eine konkrete Voraussage über mehr als ca. 1/2 Jahr wagen wird: vielleicht nochmal eine meiner grundlegenden Erfahrungs-Geschichten:

Als ich gerade aus der Anfangstherapie im Krankenhaus zurück war und so allerlei bedachte, flatterte mir eine Traueranzeige über die Tochter einer Kollegin ins Haus:
Anfang 20, kerngesund, Fotomodell, auf Hochzeitsreise in einer abgeschiedenen Gegend der Toskana - überquert dort eine Straße und ein verhinderter Rennfahrer, vielleicht das einzige Auto der ganzen Stunde, nimmt sie auf den Kühler, und tot ist sie.

Halt Dir so eine Alternative vor Augen, dann lebst Du mit Deinen Glivecs und dem klaren Blick auf Deinen zellulären Feind am anderen Ende des Schachbretts schon sehr viel entspannter.
Das klingt brutal oder vereinfachend - aber glaub mir, es hat einen ungeheuer klärenden und beruhigenden Effekt!

Pascal.

hmm .... diese Frage stelle ich mir regelmäßig.

Anfang März werden es jetzt 9 Jahre, dass man bei mir CML diagnostiziert hat. Damals hätte wohl keiner geglaubt dass ich es so lange überlebe. Ohne Glivec wäre das auch nicht der Fall gewesen da die anderen Behandlungsmethoden nicht die gewünschte Wirkung zeigten. Aber seit 2000 hält mich Glivec mit all seinen diversen Nebenwirkungen gut am Leben.
Du siehst also werter Gast dass du - wenn Glivec bei dir anspricht - dich durchaus auf eine längere Zeit einstellen kannst. Wie viel Zeit dir aber effektiv bleibt kann dir aber niemand sagen diese Art von Kristallkugel hat niemand.

MIB
[addsig]

Alles im Leben ist relativ. Im Fall CML ist das nicht anders. Hier sind Factoren entscheidend wie z.B. Stand der Erkrankung bei Therapiebeginn (Phase), Ansprechen nach 6 und 12 Monaten (Stand der Remision), sowie Individuelle Risikofaktoren die mit unter auch wegen der relativ Kurzen Zeit seit Einführung von Glivec, noch nicht alle erfasst sind.
Macht man den Erfolg von Glivec an den Statistiken der IRIS Studie fest und stellt diesen in Relation zu bsw. mit der Interferontherapie, lässt sich quasi ein Quantensprung ausweisen.
Mittelfristig ohne Zweifel ein super Erfolg.
Längerfristige Vorraussagen hingegen sind zum jetzigen Zeitpunkt doch sehr spekulativ. Für Meinen geschmack sollte man nicht aus der allgemeinen Euphorie heraus vorzeitige Prognosen Richtung Lebenserwartung abgeben. Das könnte schnell dazu führen das eine gewisse Blauäugikeit Einzug hält und wir Glivec als Bagatellmedikament anshen. Eine dichte Therapiekotrolle ist oberstes Gebot um ein größtmögliches Maß an Sicherheit zu haben. "Zu Risiken und Nebenwirkungen Fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker <IMG SRC="modules/phpBB_14/images/smiles/icon_confused.gif"> " machmal ist das Internet, speziell Leukämie online.de viel besser .

Holger

Bei meinem Mann wurde im 12/1998 CML diagnostizert.Mit Behandlung von Syrea und Interferon ging es 2Jahre auf und ab,bis er im 08/2000 in die Glivecstudie kam.Seitdem ging es ihm immer besser und ist seit 12/2000 in zytogen.Remission bis heute !Im 05/2005 wurde auch unsere 2.Tochter geboren,sie ist gesund und munter und unser Sonnenschein.Wir haben uns bisher nicht unterkriegen lassen und sind weiterhin über jeden Tag dankbar,wo es ihm gut geht!!!

Hallo,

zu Glivec und 5 J. siehe unten. Dieser Wert bezieht sich natürlich auf die Leute, wo Glivec anschlägt und die nicht erst in akzelerierter oder Blastenphase diagnostiziert werden, was ja eben meist der Fall ist.
Die Voraussage ist nur nach statistischen Hochrechnungen möglich.
Mein einer Arzt taxierte es über die alten Interferonwerte: Wer da eine komplette zytogenetische Remission erreichte, also in FISH nichts mehr nachweisbar war, hatte eine Wahrscheinlichkeit von 70-80%, nach 10 Jahren noch zu leben.
Da Glivec meist sogar noch höhere Erfolge hat, erhofft man sich noch längere Spannen.
Ich habe Schätzungen (!: Schätzungen!) von 15-25 Jahren gehört.
Nicht eingerechnet sind dabei natürlich andere Medikamente und überhaupt medizinischer Fortschritt.
Soweit m.W. die Statistik.
Andersherum:
1) Sieh mit Deinem Arzt zu, möglichst schnell die kranken Zellen möglichst weit zu reduzieren.
2) Denk an die Zukunft und die Rente und verfeiere die letzten Kröten nicht gleich morgen! <IMG SRC="modules/phpBB_14/images/smiles/icon_razz.gif">

Pascal.