Seit meiner Diagnose wie gelähmt

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digo
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Re: Seit meiner Diagnose wie gelähmt

Beitrag von digo » 11.01.2020, 10:48

Hallo Thomas,
Du bringst gerade mein Verständnis von CLL und Wirkung durcheinander.

Ich war bis eben der Meinung dass meine Infekthäufigkeit, Anfälligkeit und Dauer mit den vielen defekten Leukos zusammenhängt.
Ok die IGs müssen ok sein.

Mein Verständnis:
Behandlungspflichtig wird man wenn HB und Thrombos unter einen kritischen Wert fallen und B-Symptome vermehrt auftreten. Die Leukos sind da nicht im Vordergrund.

Mit der Reduktion der Leukos und Normalisierung des Blutbild geht auch die Infektanfälligkeit zurück.

Das war bisher meine Motivation für eine Therapie. Oder ist mir da noch was entgangen?

Dieter

Thomas55
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Re: Seit meiner Diagnose wie gelähmt

Beitrag von Thomas55 » 10.01.2020, 16:11

digo hat geschrieben:
10.01.2020, 13:21
Sollten wieder weitere Infekte auftreten
Dieter
Ich habe da leichte Zweifel ob eine der Therapien das Immunsystem bessert, habe da oft bei verschiedensten Ärzten z.B. auf Kongressen nachgefragt und immer eine unklare Antwort bekommen. Ich gehe davon aus, dass es sich eher verschlechtert. Oft wird von Cll-Patienten und ihren (Hausärzten) versäumt richtig und rasch auf einen Infekt zu reagieren. Ich habe am Anfang meiner Erkrankung viel Lehrgeld bezahlt. Zwischenzeitlich habe immer ein Standby Antibiotika daheim, das ich nehme sobald ich erhöhte Temperatur habe, es ist meist nicht sinnvoll das Ergebnis eines Abstriches zu warten, falls der was anderes sagt bezw. das Antibiotika nicht rasch wirkt kann man immer noch das Medikament umstellen. Übrigens auch eine Globulinsubstitution muss richtig dosiert werden, ich substituiere schon 20 Jahre, bisher war die Dosierung so dass ich immer um 400 mg IgG kam, seit einem Jahr haben wir die Dosierung erhöht, auf Ziel-Richtung 600 mg und siehe da, seit 11 Monaten keinen antibiotikapflichtigen Infekt, trotz des vielen immunsenkenden Dexamethason und Cicolsporin....
Gruß
Thomas

digo
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Re: Seit meiner Diagnose wie gelähmt

Beitrag von digo » 10.01.2020, 13:21

Hallo zusammen,
beim heutigen Besuch bei der Hämatologin hier die Blutwerte von heute:

- 157.000 Leukozyten
- 140.000 Thrombozyten
- 13,2 HB
- 40,3 Hämatokrit
Bis auf die Leukos ganz gut.

Die Fr. Dr. war sehr gesprächig und hat mir die Neuesten Therapien aus einer Fortbildung von letzter Woche vorgestellt.

Für mich wäre das:

Ibrutinib Dauertherapie
oder
Venetoclax + Obinutuzumab 12 Monate

Also genau das was ich recherchiert habe (wünsche). Sehr schön.

Für den Beginn der Therapie haben wir uns abgesprochen, auf Grund der "guten" Blutwerte (wenn auch stark schwankend) den Start noch in die Zukunft zu schieben.
Sollten wieder weitere Infekte auftreten oder die Blutwerte absacken, wird man den Start früher legen.
Ich werde mir am 21.1. trotzdem noch eine Zweitmeinung einholen.

Ich bin mit der Situation und den Fakten sehr zufrieden.

Den Erfolg habe ich auch durch eure Hilfe erreicht.

Ich danke euch.

Dieter

bernhard
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Re: Seit meiner Diagnose wie gelähmt

Beitrag von bernhard » 09.01.2020, 23:12

Hallo,

bezüglich Resistenz auf Ibrutinib möchte ich auf nachfolgenden Beitrag hinweisen, der von einem Arzt verfasst wurde, bei dessen "Filiale" ich nach ED mich vorgestellt habe.

https://www.hematooncology.com/aus-der- ... r-syndrom/

Der beschriebene Patient hat nach BR und FCR Ibrutinib bekommen. Entwickelte dann eine Ibrutinib-Resistenz und ein Richter-Syndrom. Er wurde dann mit Venetoclax behandelt, wobei dann der für die Ibrutinib-Resistenz verantwortliche Klon angeblich nicht mehr nachweisbar war.

Mittlerweile leidet der Patient unter MDS und es wurde u.a. eine TP53-Mutation nachgewiesen.
Trotz Richter hat der Patient angeblich nur mit Venetoclax 2 Jahre überlebt.


Grüsse Bernhard

Alan
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Re: Seit meiner Diagnose wie gelähmt

Beitrag von Alan » 09.01.2020, 20:41

Hallo Dieter,
Ibrutinib Mono wurde am 10/2014 in Europa zugelassen, seit diesem Zeitpunkt gilt, die Therapie so lange fortzusetzen , solange sie wirkt , also bis Resistenz oder intolerant .95 % der CLL -Pat. sind nach 7 Jahren einschließlich Studien noch in Remission wenn kein Hochrisiko vorliegt. Meine Daten zeigen bei 11 q Del . mindestens 5 Jahre , kann jedoch niemand genau für den einzelnen Pat. voraussagen.
ATM – Gen mutiert liegt auf Chromosom 11 q , ist jedoch nicht 11 q gleich zu setzen. Bei Ibrutinib Mono täglich eine Pille von 420 mg einnehmen ( wurde umgestellt von 3 auf 1 Pille ) .
Ibrutinib + Obinutuzumab am 28.01.2019 in Europa zugelassen. Durch die Kombi besteht seit dem die Möglichkeit MRD negativ zu erreichen und die Therapie dann abzusetzen was grundsätzlich von Vorteil ist und eine Ibrutinib Resistenz dadurch verhindert werden kann. Wenn MRD – negativ nicht erreicht wird,mit Ibrutinib Mono die Therapie fortsetzen mit dem Risiko einer Resistenz in einigen Jahren und wenn es dazu kommt und die Bindestelle von Ibrutinib verloren geht, steht Ibrutinib für weitere Therapien nicht mehr zu Verfügung . Dies sollte möglichst verhindert werden. Seit die Kombi I + O zugelassen ist , ist diese der Ibrutinib Mono Therapie vorzuziehen, weil auch grundsätzlich eine tiefere Remission erreicht wird und damit auch eine längere Remission möglich ist.
Venetoclax + Obinutuzumab seit 15.05. 2019 in den USA zugelassen ,steht auch kurz vor der Zulassung in Europa. CLL – Experten sehen diese Kombi auf Grund von Studienergebnissen im Vorteil als Erstlinie gegenüber Ibrutinib Mono und in Kombi mit Obinutuzumab.
Dein Plan vom 07.01.2020 ist also zutreffend und korrekt .
Siehe meinen Beitrag vom 22.12.2018 ''Ibrutinib und die Zugabe von Obinutuzumab'' ( wenn auch in Zweitlinie )

Gruß Alan

digo
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Re: Seit meiner Diagnose wie gelähmt

Beitrag von digo » 09.01.2020, 16:01

Hallo Alan,
herzlichen Dank für Deine mehrfach fachliche Antwort.

Ganz schön schwerer Stoff den Du mir hier zum Kauen gibst.
Lernfähig fasse ich für mich zusammen:

Erstlinie:
Ibrutinub Dauertherapie bis Resistenz. Bewusst OHNE Obinutuzumab.

Zweitlinie:
Venetoclax + Obinutuzumab

Korrekt?

Alan
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Re: Seit meiner Diagnose wie gelähmt

Beitrag von Alan » 08.01.2020, 19:17

Hallo Dieter,
nicht alle CLL- Pat. im Watch und Wait Modus sind gleich, viele CLL – Pat. hier im Forum sind schon mehr als 10 Jahre im Watch und Wait . Es gibt also große Unterscheide im Verhalten der CLL. Die Zeit von “A“ Diagnose Ostern 2018 bis “B “ Handlungsbedarf kann also erheblich kürzer sein. IGVH Mutations - Status kann mit einem Gaspedal verglichen werden, bei unmutiert kommt man also schneller von '' A '' nach '' B '', wobei unmutiert die Frage aufwirft wie viel unmutiert.
Was Ibrutinub als Mono leisten kann, siehe den Beitrag unter ''Lymphknoten ''. Die Überwachung der BTK – Resistenz , ( nicht einfach ) bietet die Möglichkeit einzugreifen bevor diese eintritt, auch durch zufügen von Obinutuzumab um MRD – negativ zu erreichen. Es scheint auch so, dass die CLL nach einem Rückfall ein wenig aggressiver wird. Muss nach Ibrutinib auch in Kombi mit Obinutuzumab Venetoclax eingesetzt werden, dann hat es auch Venetoclax schwerer. Wenn der CLL – Experte , lokaler Hämatologe und CLL – Pat. zu der Entscheidung kommen, möglichst früh die Therapie absetzen zu können , dann heißt die Therapie in Erstlinie
Venetoclax + Obinutuzumab.
Daten der CLL – 14 Studie mit V + O . MRD negativ 76 % der CLL – Pat. im Blut und 56 % im Knochenmark nach einem Jahr, bei einer Nachuntersuchung nach einem Jahr 80 % negativ im Blutstrom. Der CLL – Pat. könnte einwenden die für ihn geeignetste Therapie zu speichern . Dieser Einwand ist nachzuvollziehen , da CLL – Pat. während ihrer CLL – Reise mehrere Therapien benötigt haben. Es gab in der Vergangenheit Fortschritte , Versprechungen aber keine Beweise, die eine Heilung ermöglicht hätten. CLL – Experten in der Mehrzahl raten von einem Speichern von V + O ab und sehen V + O im Vorteil . Was kommt jedoch nach V + O ?
Die Anwendung von Ibrutinib Mono erreicht nach einem Rezidiv von V + O ein hohes Ansprechen und dauerhafte Remission wenn der BTK – Inhibitor in Erstlinie noch nicht zur Anwendung kam.
Wurde Ibrutinib vor V + O in Erstlinie angewendet und kam es zu einer Resistenz , ist Ibrutinib nicht mehr wirksam . In den USA laufen viele Studien mit BTK – Inhibitoren die eine andere Bindestelle haben. Diese Meds können in Zukunft enorm wichtig werden als Anschlußtherapie nach Ibrutinib oder nach V + O.
Wenn nach einer Kombi Therapie am Ende der Remission ein Rückfall kommt und die resistenten Klone ausgestorben sind, kann die gleiche Kombi wieder eingesetzt werden.
Wenn nach einem Rückfall resistente Klone nicht verschwinden haben wir ein Problem.
Gruß Alan

digo
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Re: Seit meiner Diagnose wie gelähmt

Beitrag von digo » 07.01.2020, 21:56

Thomas55 hat geschrieben:
07.01.2020, 20:25
digo hat geschrieben:
07.01.2020, 14:45

Mein Plan:
Erstlinie wenn Therapie gleich starten sollte
6 Zyklen Ibrutinib mono
Hallo Dieter,
...was meinst Du mit 6 Zyklen Ibrutinib ? In der Regel nimmt man 3 Tabletten am Tag...
Gruß
Thomas
Da muss ich beim recherchieren was missverstanden haben.

Danke für den Hinweis

Dieter

Thomas55
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Re: Seit meiner Diagnose wie gelähmt

Beitrag von Thomas55 » 07.01.2020, 20:25

digo hat geschrieben:
07.01.2020, 14:45

Mein Plan:
Erstlinie wenn Therapie gleich starten sollte
6 Zyklen Ibrutinib mono
Hallo Dieter,
...was meinst Du mit 6 Zyklen Ibrutinib ? In der Regel nimmt man 3 Tabletten am Tag...
Gruß
Thomas

digo
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Re: Seit meiner Diagnose wie gelähmt

Beitrag von digo » 07.01.2020, 14:45

Hallo zusammen,
vielen Dank für die sehr kompetenten Beiträge.
Mit eurer Hilfe und gesammelten Fakten kann ich nun mit meinem persönlichen Therapieplan am Freitag bei der Hämatologin vorsprechen.
Ich werde erst ihren Vorschlag anhören und dann (wenn nötig und sinnvoll) meinen Plan vorstellen und diskutieren.

Mein Plan:
Erstlinie wenn Therapie gleich starten sollte
6 Zyklen Ibrutinib mono zunächst, dann 6 Zyklen Obinutuzumab und bei MRD – negativ ( Chance 50 % ) kann die Therapie beendet werden was von Vorteil ist.
Wenn kein MRD – Negativ erreicht wird mit Ibrutinib – Mono weiterführen bis Resistenz oder Intolerant
ODER
Erstlinie wenn zugelassen in 2020 und Therapie später erfolgen sollte. Zeitlich begrenzt.
Venetoclax+Obinutuzumab
6 Zyklen Venetoclax + Obinutuzumab und anschließender Venetoclax-Monotherapie
Wenn kein MRD – Negativ erreicht wird mit Venetoclax – Mono weiterführen bis Resistenz oder Intolerant

Rezidiv:
Dafür werden zukünftig vielleicht neuere Möglichkeiten anwendbar sein

Dieter

Alan
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Re: Seit meiner Diagnose wie gelähmt

Beitrag von Alan » 04.01.2020, 17:38

Hallo Dieter,
Option Ibrutinib- Mono : Nachdem der Signalweg BTK entdeckt wurde, war es möglich Ibrutinib zu entwickeln und erstmals konnte man CL – Pat. helfen mit hohem Risiko , die sonst auf eine SZT angewiesen waren, wenn überhaupt möglich. Ibrutinib ist eine Langzeittherapie bis Resistenz oder Intolerant . Die CLL wird in Schach gehalten bleibt aber nachweisbar, also Teil- Remission. MRD – negativ oder CR wird in Ausnahmefällen nicht ausgeschlossen. Das Risiko einer Resistenz bei einer Monotherapie erhöht sich im Verlauf der Behandlungsdauer , dass gilt auch für Venetoclax wenn MRD negativ nicht erreicht wird. Bei CLL tritt Resistenz auf, wenn ein neuer mutierter Klon entsteht, oder der bisherige Klon z.B. in den Kernen( 10 % jetzt dominanter geworden ist z.B. 30 %.
Option Ibrutinib plus Obinutuzumab : Ibrutinib mono zunächst “ um die Bäume zu entfernen “, dann 6 Zyklen Obinutuzumab um die „“Sträucher zu beseitigen “ und bei MRD – negativ ( Chance 50 % ) kann die Therapie beendet werden was von Vorteil ist. Wenn kein MRD – Negativ erreicht wird mit Ibrutinib – Mono weiterführen.
Option Venetoclax plus Obinutuzumab : Zunächst gibt es im Genom 2 Clans , der eine sorgt dafür ,dass unbrauchbare Zellen ausgeschieden werden ( Apoptose ) und der andere Clan sorgt dafür dass Zellen am Leben bleiben. ( BCL – 2 Familie ) gleich Aufrechterhaltung der Zellstabilität . CLL – Zellen sorgen dafür, dass BCL – 2 hoch reguliert wird und verändern das Gleichgewicht zwischen den Clans. Venetoclax blockiert die Hochregulierung von BCL – 2 wodurch es zu einem schnellen Zelltod von CLL – Zellen kommt , wobei die Freisetzung des Zellinhaltes die Nieren , Blase, und Organe erheblich gefordert werden, mit einer hohen Menge CLL – Müll fertig zu werden. Deshalb sollte, um so höher die Risiken , früher mit einer Therapie begonnen werden. Wenn nach einem Jahr MRD – negativ erreicht wird, ( Knochenmark ist entscheidend ) kann die Therapie beendet werden. Die wenigen , die MRD – negativ nicht erreichen und die Therapie beenden, müssen mit einer kürzeren Remission rechnen , oder die Therapie mit Venetoclax – Mono weiter führen mit bekannten Risiken.
Was ist von diesen 3 Therapien außerhalb von Studien am besten geeignet . ? Wir wissen Venetoclax kann den BTK – Signalweg nicht blockieren der zentral liegt , aber hat das Erreichen von MRD – negativ Vorrang sowie das Absetzen der Therapie nach einem Jahr. ? Sollte man die bestmögliche Therapie zurück stellen ( speichern ) ? . Wenn in einer Kombi der CLL – Klon gegen das erste Med. resistent ist , wird er trotzdem möglicherweise gelöscht und man kann feststellen , dass das erste Med. weiterhin wirksam ist.
Mehr dazu in einigen Tagen.
Gruß Alan

Alan
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Re: Seit meiner Diagnose wie gelähmt

Beitrag von Alan » 26.12.2019, 17:18

Hallo Dieter,

der Beginn einer Therapie wurde in der Vergangenheit von Cll - Symtomen wie Müdigkeit, Infekte , Nachtschweiß usw . Sowie vergrößerte Lymphknoten , Milz wenn es zu Schmerzen kommt und das Verdoppeln der Lymphozyten innerhalb von 6 Monaten und vor allem vom Hämoglobinwert und der Anzahl der Thrombozyten bestimmt. Der Gesamtanstieg der Leukos der die Tumormasse bestimmt sollte jedoch nicht unterschätzt werden. Viele Cll – Experten wiesen darauf hin ,dass sie keine Laborwerte behandeln , meiner Meinung nach sind diese von großer Bedeutung.
Meine Meinung ist auch , dass das oben genannte weiterhin Gültigkeit hat, dass Problem ist jedoch, man vergisst dabei das Risiko – Profil des einzelnen CLL – Pat. und das die Therapien sich grundsätzlich geändert haben.
Ein Hochrisiko Patient bist du nicht , aber du hast auch kein geringes Risiko.
Zunächst zu FCR : In Zweitlinie total out , in Erstlinie wird FCR noch in Erwägung gezogen, für CLL – Pat. mit geringem Risiko, also IGVH mutiert und normaler Karjotyp , Alter bis 65 Jahre ohne schwerwiegende Vorerkrankung. Das Problem der Chemo ist, dass sie das Knochenmark und das Immunsystem schädigen kann und gleichzeitig CLL – Zellen abtöten kann. Hinzu kommt, wenn Rituximab durch Obinutuzumab ersetzt wird, es zu besseren Ergebnissen kommt.
Die Aussagen von CLL – Experten vom MD- Anderson Center : Es hat viele Fortschritte gegeben durch die neuen Substanzen und es gibt Hoffnung durch weitere Forschung, dass wir in Zukunft zumindest für einige Pat. eine Heilung erreichen können. Vor mehr als 10 Jahren folgende Aussagen : Durch den Goldstandart konnten einige Pat. geheilt werden und so sieht Fortschritt aus. Heute die Aussage vom MD – Anderson : Es sah so aus dass einige CLL – Pat. geheilt worden sind. Meine bescheidene Frage : Ja was denn nun. ?
Zu BR : BR war in Studien Ibrutinib Mono sowie Acalabrutinib Mono unterlegen , ebenso war BR der Kombi VR in der Murano Studie unterlegen. Von CLL – Experten gab es heftige Kritik BR mit VR zu vergleichen, wo man das Ergebnis schon vorher wußte und dadurch die finanzielle Toxität von V + R erhöhte.
BR hat in den USA keine Bedeutung mehr, es reicht eben nicht aus nach einem Zyklus die Leukos in den Normalbereich zu drücken , dass ist mir von FCR bekannt, der Rückfall kam nach 8 Monaten.
Zu den Therapie Optionen Ibrutinib Mono und in Kombi mit Obinutuzumab sowie die Kombi Venetoclax mit Obinutuzumab . Was Alf dir mitgeteilt hat finde ich sehr gut , auch wie Alf die Zukunft der Therapie Möglichkeiten für dich beschreibt ist eine gute Option. Ich hoffe, Alf wird nicht von mir enttäuscht sein , dazu mehr im neuen Jahr.
Gruß Alan und alles Gute 2020

Thomas55
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Re: Seit meiner Diagnose wie gelähmt

Beitrag von Thomas55 » 25.12.2019, 17:58

Alan hat geschrieben:
25.12.2019, 16:07
Hallo Thomas, hallo Dieter,
Thomas, du bist leider einer von ca 5 % der CLL – Pat. bei dem sich eine Immun – Thrombozytopenie entwickelt hat .

Dieter gehört zu den 95 % der CLL – Pat. bei denen sich keine Immun – Thrombozytopenie entwickelt hat.
Im Grunde entwickelt sich im Laufe einer CLL – Reise immer eine Thrombozytopenie , die zu unterscheiden ist von einer Immun - Thrombozythopenie .

Die Botschaft zum mitnehmen ist, dass nicht alle niedrigen Thrombozythen – Zahlen gleich sind und nicht unbedingt auf den fortgeschrittenen Zustand der CLL zurück zu führen sind. Warum wird eine Thrombozythopenie nicht mit Dexa behandelt , eine Immun - Thrombozythopenie aber schon.
Gruß Alan
Hallo Alan,
...etwas OT hier, aber vielleicht trotzdem allgemein interessant. Eine ITP (Immunthrombozytopenie) ist ja eine Ausschlußdiagnose, d.h. eine "Spekulation".
- der Arzt der 2017 mein Knochenmark untersucht hat schreibt " kein Anhalt für ITP oder MDS".
- Köln sah nur die Cll (hat sich aber auch nicht ernsthaft damit beschäftigt) und empfahl RB+Ib.
- Freiburg sah in seiner Lymphomkonferenz (mit eigenen Untersuchungen und den damals neuen Knochenmarksergebnissen eine ITP und eine aktuell nicht behandlungsbedürftige Cll
- meine behandelnde Onkologin hauptsächlich einen Hypersplenismus...

Ein anderes Beispiel : ich habe aktuell - wie seit Jahren - einen extrem niedrigen Haptoglobinwert (0,01), lt. Literatur ein angeblich sicheres Zeichen einer Hämolyse, d.h. mein HB müsste im Keller sein, ist aber meist knapp unter 13, also ok.

Mein Eindruck ist, dass die Funktion des Immunsystems, der Blutbildung usw. noch lange nicht verstanden ist. Einer meiner Hämatologen meinte mal, dass jede neu beantwortete Frage, fünf neue unbeantwortete produziert....

Gruß und einen schönen zweiten Weihnachtstag
Thomas

Alan
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Re: Seit meiner Diagnose wie gelähmt

Beitrag von Alan » 25.12.2019, 16:07

Hallo Thomas, hallo Dieter,
Thomas, du bist leider einer von ca 5 % der CLL – Pat. bei dem sich eine Immun – Thrombozytopenie entwickelt hat .

Dieter gehört zu den 95 % der CLL – Pat. bei denen sich keine Immun – Thrombozytopenie entwickelt hat.
Im Grunde entwickelt sich im Laufe einer CLL – Reise immer eine Thrombozytopenie , die zu unterscheiden ist von einer Immun - Thrombozythopenie .

Die Botschaft zum mitnehmen ist, dass nicht alle niedrigen Thrombozythen – Zahlen gleich sind und nicht unbedingt auf den fortgeschrittenen Zustand der CLL zurück zu führen sind. Warum wird eine Thrombozythopenie nicht mit Dexa behandelt , eine Immun - Thrombozythopenie aber schon.
Gruß Alan

Thomas55
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Re: Seit meiner Diagnose wie gelähmt

Beitrag von Thomas55 » 23.12.2019, 18:06

Alan hat geschrieben:
23.12.2019, 14:52

Zu den Thrombozyten : Es bedeutet eine Herausforderung zu erklären, das innerhalb von 22 Tagen die Thrombozyten um 61 000 angestiegen sind,

War der Grund eine entzündliche Erkrankung, Infektion oder Gewebeverletzung. ? Bei einer Infektion oder Entzündung , kommt es zunächst zu einem erhöhten Thrombozyten Verbrauch.
...richtig, die offizielle Meinung ist dass ein fieberhafter Infekt Thrombos kostet, bei mir ist zuverlässig das Gegenteil der Fall, bei Fieber steigen die Thrombos regelmäßig, oft erlebt, dabei gab es in den 23 Jahren eine Ausnahme : bei einer Pneumonie sind sie trotzdem gefallen (auf nur noch 1 Tsd. ) und trotz 17 (!) Trombo- Konzentrate und viel Kortison kaum gestiegen. Des Rätsels Lösung kam Jahre später : Schuld war Augmentan eine Antibiotikakombination...

Gruß
Thomas

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