IQWiG stellt Fremdspender-SZT zur Anämie in Frage, DGHO kontert

Vom 08.10.2010, 12:33 | Von Jan Geissler | Drucken
Bislang sei unklar, ob und welche Patienten mit einer erworbenen schweren aplastischen Anämie von einer Stammzelltransplantation eines nichtverwandten Spenders profitieren können, so ein Bericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWig). Erneut ist ein Streit um eine Stellungnahme des IQWiGs zur Therapie durch Stammzelltransplantation entbrannt. Die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) befürchtet, dass durch den Bericht die Stammzelltransplantation als Standard bei schwerer aplastischer Anämie "für Kassenpatienten vor dem Aus stehen könnte", wenn keine Stammzellspender aus dem Familienkreis vorhanden sind. 

IQWiG zur schweren aplastischen Anämie: Eine verlässliche Bewertung der Transplantation von Stammzellen nichtverwandter Spender sei derzeit nicht möglich


(Originaltext der Pressemitteilung des IQWiGs)

Bislang ist unklar, ob und welche Patienten mit einer erworbenen schweren aplastischen Anämie von einer Stammzelltransplantation eines nichtverwandten Spenders profitieren können. Es gibt keine hinreichend gesicherten Daten aus Studien, die die Transplantation mit der Therapiealternative Immunsuppression vergleichen. Aus Gründen der Patientensicherheit und um die Wissenslücken so schnell wie möglich zu schließen, sollte diese Art der Stammzelltransplantation derzeit nur im Rahmen von adäquaten klinischen Studien eingesetzt werden. Um solche Studien zu realisieren, wäre der Aufbau eines Erkrankungsregisters hilfreich. Zu diesem Ergebnis kommt der Abschlussbericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), den die Kölner Wissenschaftler am 23. April 2007 veröffentlicht haben.

Krankheitsursache häufig unklar


Die aplastische Anämie ist sehr selten: In Europa und in den USA erkranken jährlich etwa zwei von einer Million Menschen. Bei diesen Patienten ist die Zellproduktion im Knochenmark so gestört, dass keine oder nicht ausreichend viele Blutzellen gebildet werden. Unbehandelt verläuft die schwere aplastische Anämie in der Regel tödlich. Zwar ist eine ganze Reihe potenziell auslösender Faktoren bekannt (u.a. Arzneimittel, Infektionserreger, Bestrahlung), in der Mehrzahl der Fälle bleibt die Ursache aber ungeklärt. Es wird vermutet, dass ein Autoimmunmechanismus sich gegen veränderte blutbildende Stammzellen richtet. Stammzellen sind der Ursprung für eine Reihe von Zellen, die unter anderem lebenswichtige Funktionen wie den Sauerstofftransport, die Infektionsabwehr und die Blutgerinnung gewährleisten. Neben der erworbenen gibt es auch eine "erbliche" Variante der Erkrankung.

Therapiealternativen haben unterschiedliche Risiken


Transfusionen können nur vorübergehend die fehlenden Blutzellen ersetzen (supportive Therapie). Zur langfristigen Behandlung stehen derzeit zwei Maßnahmen zur Verfügung: Bei der immunsuppressiven Therapie sollen Medikamente die gegen die blutbildenden Stammzellen gerichteten Angriffe des eigenen Immunsystems unterdrücken. Mit dieser Methode können die meisten Patienten aber nicht dauerhaft geheilt werden. Manche sprechen nicht darauf an, bei anderen kommt es zu Rückfällen. Die zumeist langjährige, häufig lebenslange Behandlung mit diesen Medikamenten (Immunsuppressiva) kann zu erheblichen unerwünschten Nebenwirkungen führen.

Die Alternative ist eine Stammzelltransplantation. Dabei wird zunächst das kranke Knochenmark des Patienten zerstört (Konditionierung) und durch gesunde Stammzellen eines Spenders, die sich im Knochenmark ansiedeln, ersetzt. Werden Stammzellen eines verwandten Spenders übertragen, sind die Heilungsaussichten gut. Allerdings findet nur etwa 30 Prozent der Patienten einen Spender aus der eigenen Familie. Die Stammzelltransplantation ist grundsätzlich ein riskanter Eingriff, weil es u.a. in Abhängigkeit vom Spendertyp, ein nicht unerhebliches Risiko gibt, an den Folgen der Konditionierung zu sterben. Es gibt Hinweise, dass die Erfolgsaussichten von der Übereinstimmung der immunologischen Eigenschaften der Spenderzellen mit denen des Empfängers abhängen. Zudem kommt es vor, dass die Spenderzellen die Organe des Empfängers "angreifen" (Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit).

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat das IQWiG beauftragt, den Nutzen der Transplantation von Stammzellen nichtverwandter Spender mit der immunsuppressiven Therapie bei Patienten mit einer erworbenen schweren oder sehr schweren aplastischen Anämie zu vergleichen. Die "Familienspende" war dagegen nicht Gegenstand des Auftrags.

Ergebnisse von vergleichenden Studien fehlen


Wie die IQWiG-Mitarbeiter nach einer sorgfältigen Literaturrecherche feststellen mussten, gibt es keine die beiden Therapievarianten direkt vergleichenden Studien, die vollständig publiziert und mit hinreichender Sicherheit interpretierbar sind. Dabei wollte das IQWiG viele Studientypen einschließen, zum Beispiel auch nicht randomisierte klinische Vergleiche und Daten aus Registern. Einzige Bedingung war das Vorhandensein einer Kontrollgruppe. Zwar gibt es eine Studie, die den Vergleich mit knapp 60 Patienten anstellt, bei denen die immunsuppressive Therapie im ersten Anlauf versagt hatte: 25 von ihnen erhielten anschließend eine Stammzelltransplantation eines Fremdspenders, 29 eine zweite Immunsuppression. Allerdings sind die Ergebnisse erst teilweise veröffentlicht. Sobald die Daten vollständig vorliegen, könnten sie in die Nutzenbewertung einbezogen werden.

"Refraktäre" Situation wird unterschiedlich definiert


Als Reaktion auf die zum Vorbericht eingegangen Stellungnahmen recherchierte und analysierte das IQWiG zusätzlich Studien, in denen Patienten nach erfolgloser immunsuppressiver Therapie als letzte Option eine Transplantation von Stammzellen nichtverwandter Spender erhalten haben, auch wenn es in diesen Studien keine Kontrollgruppe gab. Die ergänzende Betrachtung dieser Studien ergab zum einen höchst uneinheitliche Ergebnisse - die Studien berichteten Überlebensraten, die innerhalb eines weiten Bereichs schwankten.

Zum anderen gab es in den Studien keine einheitliche Definition, wie lange weitere Versuche mit einer Immunsuppression sinnvoll sind und ab wann von einer "refraktären" Situation auszugehen ist, in der es zur Transplantation keine Alternative mehr gibt. Deshalb sind die Daten der Studien nicht verallgemeinerbar.

Das IQWiG hält es aber für gerechtfertigt, Patienten, für die keine immunsuppressive Therapie mehr infrage kommt und für die auch kein geeigneter Spender aus der Familie zur Verfügung steht, eine Transplantation von Stammzellen nichtverwandter Spender als letzte Alternative anzubieten. Voraussetzung für den Einsatz in derartigen verzweifelten Fällen ist eine angemessene Aufklärung der Patienten über die derzeit noch unsichere Datenlage.

IQWiG plädiert für internationales Erkrankungsregister


Angesichts fehlender gesicherter Erkenntnisse weltweit und der erheblichen Risiken der Therapien fordert das IQWiG die Fachleute auf, den Stand des Wissens möglichst schnell durch vergleichende Studien zu verbessern. Aufgrund der geringen Zahl der Fälle müssen diese Studien multinational angelegt sein. Die dazu notwendigen Strukturen ließen sich aber relativ einfach schaffen: Nötig ist dafür ein Erkrankungsregister, in dem im Idealfall alle Patientenverläufe mit dieser Erkrankung erfasst und dokumentiert werden, unabhängig davon, welche Therapie eingesetzt wird.

Dass vergleichende Studien durchaus möglich sind, zeigen auch die Vergleiche zwischen Immunsuppression und Transplantation von Familienspendern bei der schweren (bzw. sehr schweren) aplastischen Anämie: Allein in den in den letzten 5 Jahren wurden dazu 7 Arbeiten publiziert, in denen zusammen über mehrere Tausend Patienten berichtet wird.

Zum Ablauf der Berichtserstellung


Den Vorbericht hatte das IQWiG am 24.7.2006 im Internet publiziert und zur Diskussion gestellt. Zu den vorläufigen Ergebnissen waren insgesamt 33 substanzielle Stellungnahmen eingegangen, darunter auch 62 Hinweise auf Publikationen zu Studien. Der größte Teil dieser Publikationen (42) war bereits vom IQWiG selbst recherchiert worden. Die übrigen 20 erfüllten nicht die Einschlusskriterien. Eine mündliche Erörterung fand nicht statt, da die eingegangenen Stellungnahmen keine wesentlichen Fragen offen ließen. Die schriftlichen Stellungnahmen selbst sind im Anhang des Abschlussberichts dokumentiert, mit den darin vorgetragenen Argumenten setzen sich die IQWiG-Autoren im Kapitel "Diskussion" (S. 41-50) ausführlich auseinander. Mit der Überarbeitung des Vorberichts folgt das IQWiG seinen methodischen Vorgaben. Es hat den Vorbericht nicht zurückgezogen.

Quelle: idw-Mitteilung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) vom 23.04.2007



Onkologen kritisieren IQWiG-Bericht zu Anämie-Therapie


Die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) befürchtet, dass die Stammzelltransplantation als Standard bei schwerer aplastischer Anämie "für Kassenpatienten vor dem Aus stehen könnte", wenn keine Stammzellspender aus dem Familienkreis vorhanden sind. Anlass der Befürchtung ist der Abschlussbericht des IQWiG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) zur Stammzelltransplantation bei der Anämie.

Ganz abgelehnt hat das IQWiG die Stammzelltransplantation nicht, denn "es erscheint dennoch gerechtfertigt, Patienten, für die keine immunsuppressive Therapie mehr infrage kommt, also keine adäquate Therapie-Alternative besteht, die Fremdspender-Stammzelltransplantation anzubieten", zitierte Professor Gerhard Ehninger aus Dresden aus dem Abschlussbericht bei einer Veranstaltung in Wiesbaden. Die Formulierung lasse aber vermuten, so der Onkologe, dass die Patienten so viel immunsuppressive Therapie bekommen sollten wie möglich. Doch das sei nicht zu empfehlen: Denn mehrere immunsuppressive Therapien verschlechterten die Ausgangslage für die Transplantation.

Der Dresdner Onkologe zitierte weiter aus dem Bericht, der am Mittwoch vergangener Woche kurzzeitig im Internet einzusehen war: "Die Daten aus ergänzend betrachteten Studien, in denen die Fremdspender-Stammzelltransplantation bei Patienten nach Versagen der immunsuppressiven Therapie oder nach Wiederauftreten der Erkrankung in einem einarmigen Design untersucht wurde, lassen allerdings keinen eindeutigen Schluss dahingehend zu, ab wann von einer solchen refraktären Situation auszugehen ist."

Ehninger, der Vorsitzender der DGHO ist, betonte bei der Veranstaltung der DGHO und der Deutschen Knochenmarkspenderdatei: "Unsere Stellungnahme dazu lautet ganz klar: Bei Versagen der immunsuppressiven Therapie oder bei einem Rückfall ist die Fremdspender-Transplantation ein etabliertes Therapieverfahren. In der Erstlinien-Therapie gibt es dagegen keine ausreichenden Daten." Es werde im Abschlussbericht etwas thematisiert, das Onkologen sowieso nicht praktizierten, nämlich die Transplantation fremder Zellen als Erstlinien-Therapie. Er kritisierte zudem, dass der Bericht ohne mündliche Anhörung von Experten der Fachgesellschaften vorgelegt wurde. Ehninger: "Mit uns reden die Mitarbeiter des IQWiG nicht mehr."

In einem wichtigen Punkt folgen die Fachgesellschaften der Auffassung des IQWiG uneingeschränkt: den Ausbau von Erkrankungsregistern zu unterstützen.

Der Verband forschender Arzneimittelhersteller (VFA) begrüßt es, "dass das IQWiG jetzt einen realistischen Ansatz wählt und damit für die betroffenen Patienten eine Tür offen hält die schon zugestoßen schien", so Dr. Steffen Wahler, Geschäftsführer Gesundheitsökonomie beim VFA. Im Vergleich zum Vorbericht habe das IQWiG zwar eine Kehrtwendung gemacht, "inhaltlich führt sie aber in die richtige Richtung". Wohl in Reaktion auf die Einwände der Fachgesellschaften auf den Vorbericht ziehe das IQWiG in seinem Abschlussbericht auch Studien heran, die die Wirkung der Stammzelltransplantation bei schwerer aplastischer Anämie eindrucksvoll dokumentierten.

STICHWORT Aplastische Anämie
Pro Jahr erkranken in Deutschland etwa 160 Menschen an aplastischer Anämie, darunter 20 bis 30 Kinder. Den Patienten fehlen ausreichend Granulozyten, Thrombozyten und Erythrozyten. Mehr als 80 Prozent der Erkrankungen sind idiopathisch. Viren und Chemikalien können Auslöser sein. Für ein Fünftel der Patienten kommt die Transplantation der Knochenmarkstammzellen eines Geschwisters in Frage. Versagt bei den anderen die immunsuppressive Therapie, ist eine Transplantation von Stammzellen eines Fremdspenders angezeigt. Solche Transplantationen werden in Deutschland bis zu zehn Mal pro Jahr vorgenommen. Transplantationen von Stammzellen verwandter Spender erfolgten 2005 insgesamt 56 Mal. 

Quelle: Ärzte Zeitung vom 23.04.2007

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