Lebensqualität ist ein wesentliches Therapieziel für Patienten mit chronisch-myeloischer Leukämie (CML), die mit den aktuellen gezielten molekularen Therapien behandelt werden. Eine von der italienischen CML-Studiengruppe GIMEMA unter der Leitung von Dr. Fabio Efficace durchgeführte Untersuchung betrachtete nun Faktoren, die einen Einfluss auf die langfristige Lebensqualität von 422 mit Imatinib behandelte CML-Patienten hatten. Obwohl aktuelle Daten darauf hinweisen, dass sich das Überleben von CML-Patienten in vollständiger zytogenetischer Remission statistisch nicht wesentlich von dem der normalen Bevölkerung unterscheidet, existieren demnach Unterschiede in der Lebensqualität. Der Studie gemäß ist chronische Erschöpfung (Fatigue) der wichtigste Faktor, der die Lebensqualität von mit Imatinib behandelten Patienten begrenzt. Erschöpfung trat dabei nicht als einzelnes Symptom auf, sondern zeigte sich oft gleichzeitig mit Muskel-/Knochenschmerzen und Muskelkrämpfen. Die Steigerung der Aktivität, Physiotherapien und psychosoziale Interventionen wurden bereits früher empfohlen, um die krebsbezogene Fatigue bei Patienten in aktiver Behandlung zu reduzieren. Die vorliegenden Daten legen nahe, dass diese Massnahmen besonders für CML-Patienten unter Imatinib-Behandlung ratsam seien.

Einleitung

Die relativen 5-Jahres-Überlebensraten bei CML sind von 23% für die zwischen 1980-1986 diagnostizierten Patienten auf 80% für die zwischen 2001 und 2008 diagnostizierten Patienten angestiegen. Das spiegelt die mit der Einführung der Tyrosinkinasehemmer (TKI) erzielten wesentlichen Fortschritte in der Behandlung der CML wieder, wobei Imatinib der erste Vertreter der für die Behandlung der CML zugelassenen Arzneimittel war. Die Anzahl der mit dieser Erkrankung lebenden Menschen hat sich seit 2001 verdoppelt, und es wird erwartet, dass sich dieser Trend weiter fortsetzt. Die Verbreitung der CML könnte aufgrund der guten Überlebensraten in den nächsten 20 Jahren auf 1 von 1000 Einwohnern in Ländern, in denen alle neu diagnostizierten Patienten mit TKI behandelt werden, ansteigen.

Obwohl aktuelle Daten darauf hinweisen, dass sich das Überleben von CML-Patienten in vollständiger zytogenetischer Remission statistisch nicht wesentlich von dem der normalen Bevölkerung unterscheidet, existieren Unterschiede in der Lebensqualität. Es hat sich auch gezeigt, dass der Anteil der Patienten, die mindestens über eine nicht schwerwiegende Nebenwirkung beklagen, mit der Zeit auf 52.6% der Patienten (8 Jahre nach dem Beginn der Behandlung) ansteigt. Obwohl diese Nebenwirkungen mild sind, ist es wahrscheinlich, dass die chronische Toxizität der Behandlung der CML deutliche Beeinträchtigungen für das tägliche Leben und Funktionieren der Patienten mit sich bringt.

Die Autoren der Studie haben bereits früher die Lebensqualität von Patienten unter langfristiger Imatinibbehandlung mit derjenigen ihrer Zeitgenossen ohne Krebserkrankung verglichen. Ein wichtigste Erkenntnis war, dass jüngere Patienten (zwischen 18 und 59 Jahren) die grössten Einschränkungen im Vergleich zu Gesunden erfuhren. Bisher waren die mit der langfristigen Lebensqualität im Zusammenhang stehenden Faktoren nicht bekannt, und in der vorliegenden Studie wird ein weiter Bereich möglicherweise bedeutender Variablen untersucht. Solche Informationen hätten bedeutende klinische Folgen, z.B. die Grundlagen für gezielte unterstützende Behandlungsprogramme der CML- Überlebenden zu legen.

Zusätzlich zu den soziodemographischen und klinischen Daten haben die Autoren in Anbetracht der chronischen  Art der Erkrankung die Hypothese aufgestellt, dass Erschöpfung (Fatigue) und soziale Unterstützung für den Patienten wichtige Faktoren für ihre Lebensqualität darstellen. Der Einfluss von Fatigue auf die Lebensqualität des Patienten kann wesentlich sein; in einem früheren Bericht wurde Fatigue als häufigstes Symptom festgestellt, über das 82% der mit Imatinib behandelten Patienten berichteten.

Fatigue wird oft im Zusammenhang mit anderen Symptomen bei Krebspatienten gesehen. Ausserdem wurde soziale Unterstützung als Wesentlich für die Verbesserung der Lebensqualität von Krebsüberlebenden gesehen. Forschungsergebnisse legen nahe, dass Unterstützung durch Familienmitglieder eine Schlüsselrolle in der Anpassung an die Erkrankung und ihre Behandlung spielen könnte.

Das Ziel dieser Studie war deshalb die Untersuchung von Faktoren in in Beziehung  zur langfristigen Lebensqualität von Patienten in vollständiger zytogenetischer Remission. Ein zweitrangiges Ziel war die Untersuchung der Beziehungen zwischen Fatigue und anderen von der Behandlung verursachten Symptomen.

Diskussion

Das wichtigste Ergebnis dieser Untersuchung war, dass chronische Fatigue den wesentlichen, die Lebensqualität einschränkenden Faktor für Patienten unter langfristiger Imatinib-Therapie darstellt. Von allen wichtigen soziodemographischen und klinischen Variablen zeigte nur Fatigue eine robuste und zusammenhängende Verbindung über alle physischen und mentalen Aspekte der Lebensqualität.

Der Unterschied der Lebensqualität zwischen Patienten mit starker und schwacher Fatigue war sehr hoch. Fatigue hatte einen grossen Einfluss auf das Ausmass der Beeinträchtigung  körperlicher Fitness und emotionaler Probleme und damit auch auf die Arbeitsfähigkeit und andere normale Aktivitäten der Patienten. Stärkere Fatigue trat verbreiteter bei Patienten auf, die über Probleme bei der Arbeit berichteten. Das ist eine weitere Bestätigung der Beeinträchtigung des täglichen Lebens durch Fatigue. Die Autoren haben mittels mehrdimensionaler Datenanalyse auch die potentiellen Auswirkungen von Muskel-Knochenschmerzen und Muskelkrämpfen auf die Lebensqualität untersucht. Trotzdem blieb Fatigue der wichtigste, die Lebensqualität beeinträchtigende Faktor.

Die Befunde innerhalb dieser mit Tyrosinkinasehemmern behandelten CML-Patientengrupe passen zu den Daten von Patienten mit soliden Tumoren, die mit konventionellen Krebstherapien behandelt werden. Weil es keine Studien zu diesem Thema bei CML-Patienten gibt, können die Ergebnisse nicht mit vorhandener Literatur abgeglichen werden. Allerdings wurde der negative Einfluss der Fatigue auf die Lebensqualität auch bei Patienten mit akuter myeloischer Leukämie (AML) und konventionellen Chemotherapien beobachtet. Alibhai et al. haben mit der selben Fatigue-Skala, wie in dieser Untersuchung verwendet, herausgefunden, dass Fatigue einen breiten negativen Einfluss auf alle Bereiche der Lebensqualität mit intensiver oder nicht intensiver Chemotherapie behandelter älterer AML-Patienten 6 Monate nach Diagnose hat. Der Befund dieser Untersuchung ist neu  und erweitert die Folgerungen der früheren Untersuchung der Autoren, dass Fatigue nicht nur eine häufige Nebenwirkung ist, sondern auch bei weitem der wichtigste, das tägliche Leben der Patienten beeinträchtigende Faktor ist.

Imatinib zeigt weniger Nebenwirkungen als die früheren interferonbasierten Therapien. Deshalb sei auch ein geringerer Fatigue-Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten zu erwarten gewesen. Allerdings wurde festgestellt, dass auch kleinere Unterschiede in der Schwere der Fatigue (z.B. zwischen Patienten, die über geringe und solchen, die über geringe bis mittlere Schwere berichteten) mit klinisch bedeutsamen Beeinträchtigungen aller physischen und mentalen Bereiche der Lebensqualität einher gingen.
Steigerung der Aktivität, Physiotherapien und psychosoziale Interventionen wurden bereits früher empfohlen, um die krebsbezogene Fatigue bei Patienten in aktiver Behandlung zu reduzieren. Die vorliegenden Daten legen nahe, dass diese Massnahmen besonders für CML-Patienten unter Imatinib-Behandlung ratsam seien.

Wegen der chronischen Natur der CML wurde auch die Hypothese aufgestellt, dass soziale Unterstützung einen Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten haben könnte. Ältere Daten von Patienten mit soliden Tumoren und Leukämie haben bereits die wichtige Rolle sozialer Unterstützung für eine Verbesserung der Lebensqualität gezeigt. In dieser Studien wurden diese Hinweise teilweise unterstützt. Eine bessere soziale Unterstützung war ein wichtiger Aspekt für die psychische Verfassung, aber nicht für die körperliche Verfassung.

Ein weiterer wichtiger Befund war, dass Fatigue nicht isoliert, sondern im Zusammenhang mit anderen Symptomen auftritt. Patienten mit stärkerer Fatigue berichteten auch eine grössere Last durch Nebenwirkungen, was konsistent über alle betrachteten Nebenwirkungen auftrat. Obwohl wegen der unterschiedlichen Auslegung der Studie nicht direkt vergleichbar, bestätigen unsere Befunde neue vorläufige Daten.

Nazha et al. haben gefunden, dass in einer Gruppe von 148 mit verschiedenen TKI (einschliesslich Imatinib, Nilotinib, Dasatinib und Bosutinib) behandelter CML Patienten stärkere Fatigue zusammen mit stärkeren anderen Nebenwirkungen wie Muskelkater, Unwohlsein und Schwellungen auftrat. In dieser Studie trat Fatigue hauptsächlich mit Muskel-Knochenschmerzen und Muskelkrämpfen auf. Eine ähnliche Verbindung ist auch für Patienten mit anderen chronischen Erkrankungen, wie z.B. solchen mit HIV/AIDS unter Behandlung mit antiretroviralen Therapien, dokumentiert worden. Die vorliegenden Daten betonen die Notwendigkeit von Studien, die sich mit Wechselwirkungen zwischen den einzelnen Nebenwirkungen der Behandlung beschäftigen.

Diese Untersuchung hat eine Reihe von Stärken. Wie in internationalen Richtlinien verlangt, wurde die Fatigue von den Patienten selber mittels eines validierten und soliden Fragebogens bewertet. Auch stützt die Untersuchung sich auf eine grosse Zahl von Patienten, die eine angemessene Analyse ermöglichte. Schliesslich können die Befunde dieser Untersuchung auf die Mehrheit der in der Realität behandelten Patienten übertragen werden (d.h. diejenigen, die mindestens eine vollständige zytogenetische Remission unter Behandlung mit Imatinib erreichen). Die Untersuchung hat auch mögliche Schwächen. Die Art der Untersuchung erlaubt eine Betrachtung statistischer Verbindungen, aber nicht die Untersuchung ursächlicher Verbindungen. Ausserdem können die Ergebnisse nicht auf Patienten übertragen werden, die von Imatinib als Erstbehandlung auf andere TKI wechselten.

Zusammengefasst zeigen die Ergebnisse, dass Fatigue der wesentliche, die Lebensqualität einschränkende Faktor für CML-Patienten unter langfristiger Behandlung mit Imatinib ist. Fatigue wird mit anderen Symptomen in Verbindung gebracht, wie Muskel-Skelettschmerzen und Muskelkrämpfen. Zukünftige Behandlungsstrategien, auf die individuellen Bedürfnisse der Patienten zugeschnitten, könnten entscheidend zur Reduktion chronischer Fatigue beitragen und schliesslich die Lebensqualität entscheidend verbessern.

Quelle:

Chronic fatigue is the most important factor limiting health-related quality of life of chronic myeloid leukemia patients treated with Imatinib. F Efficace et al, Leukemia (2013), 1-9, doi:10.1038/leu.2013.51. Übersetzung in Auszügen durch NL, ohne Gewähr auf Richtigkeit und Vollständigkeit.